1 基本概念
衰弱是老年人年龄相关性的一种特征，衰弱在社区居民的患病率为 10%，但在医院中，衰弱的患病率可能为 18%~40%，衰弱正逐渐成为威胁老年人健康的公共卫生问题
定义：衰弱（FRAIL 量表为 3-5 分，共 5 分）、衰弱前期（1-2 分）和非衰弱期（0 分）
临床表现：疲劳、易跌倒、谵妄、波动性失能、无法解释的体重下降和反复感染等
衰弱的理解：
- 一种多维度的老年状态，是年龄和疾病相关缺陷累积的结果。
- 衰弱患者的储备减少，表现为对应激源的耐受性降低和对不良结局的脆弱性
- 衰弱定义为细胞水平能量崩溃的表型，以及由此导致的细胞功能失调
- 衰弱表型可以通过身体功能来量化，包括步速、握力、活动水平、跌倒史与体重减轻
2 评估方法
- Fried 衰弱表型（frailty phenotype, FP）最早来源于心血管健康研究，其判断衰弱的表现有 5 项：非自主的体重减轻（最近 1 年内体重下降 4.5 kg 以上）、自我感觉严重的疲劳感、低水平身体活动、步速慢、握力低，符合其中 3 项者为衰弱，符合 1~2 项者为衰弱前期，不具有上述表现者为非衰弱
- 衰弱指数（frailty index, FI）包括 4 个维度：心理方面、生活方面、生理功能和既往史，健康缺陷条目 30 个；每个方面存在缺陷计 1 分，否则计 0 分，最后用缺陷总数除以评估的缺陷数量，得到 0~1 分；衰弱指数＞0.21，明显衰弱；＞0.6 的患者很少见，因为存在如此多方面缺陷的患者难以生存。衰弱指数可以通过患者或其代理人评估，但用时可能＞5~10 min，在紧急情况下不太实用
- 改良衰弱指数（modified frailty index, mFI）是将美国国家外科质量改善计划中的数据条目与 FI 中的条目进行匹配对应，将 FI 中的条目归纳简化为 11 个项目（包括日常活动问题、呼吸问题、心脏问题、脑血管问题等），当 mFI>0.36 时提示衰弱
- FRAIL（Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness and loss of weight index）量表是由国际营养与老龄化协会在衰弱表型定义和 FI 基础上提出的，包括疲劳、耐力减退、自由活动受限、存在的疾病情况、体重减轻 5 项，具备 3 项及以上为衰弱。
- 临床衰弱评分（Clinical Frailty Scale, CFS）是由临床工作人员对患者进行全方面（活动水平、合并症、疾病症状、认知和日常活动）的评估后，按 1 分（非常健康）至 9 分（极度衰弱）为患者进行打分；该量表被评为临床最可行的工具，用时通常＜1 min
- 步行速度是 Fried 衰弱表型中的指标之一，方法简单，能够对老年人日常活动中的失能程度进行较好的预测，并且也是预测术后病死率的重要指标。
其他老年患者术前衰弱风险的评估方法：
- PRISMA 7 问卷由七个问题组成，包括年龄（是否大于 85 岁）、性别（是否为男性）、日常活动情况（是否存在限制活动的健康问题）、依赖情况（是否时常需要别人帮助）、疾病严重程度（是否因为疾病只能待在家里）、社会支持情况（身边是否有随时可以提供帮助的亲人）、移动情况 (是否需要手杖、助行器或轮椅来移动)。评分范围为 0~7 分，评分≥3 分认为存在衰弱风险。
- 起立-行走试验 (Timed Up and Go，TUG)评估老年患者的跌倒风险和衰弱程度。指示患者在听到“开始”指令后，由坐姿变换为站姿，向前步行 3 m，随后转身，走回原处坐下。计算从指令开始到患者完成测试的时间。时间≥10 s 则认为存在衰弱的风险。
- 画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）在蒙特利尔认知评估量表 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA)的基础上进行的，允许患者重复尝试，没有时间限制，评估期间患者不得参考手表和时钟。评分的依据是基于患者能准确地画出一个封闭的圆圈（1 分），将所有数字写在正确的位置上（1 分），并将时钟指针置于 11 点 10 分，且时针短于分针（1 分）。患者能完成 CDT，时钟也显示了正确的时间，但无法通过长度区分，则会被问及时钟指针的大小是否应该相等，若患者仍不能正确区分时钟指针的长度，则不计分；否则给 1 分。评分范围为 0~3 分。评分≤2 分认为存在衰弱风险。
- 老年筛查工具-8（geriatric screening tool-8，G8）是用于快速评估老年病人衰弱状态的量表，因其简便高效已成为老年综合评估的初筛手段之一。G8筛查量表包括简易营养评估量表的7项内容（即食欲减退、体重下降、活动减少、心理问题、体重指数、服药数目和健康状况自评）及年龄因素。该量表依据上述8项内容评分，通常得分≤14分（评分范围0~17分）即提示衰弱状态
综合考虑时间、精力、准确性及简洁性等因素后，mFI和CFS是目前临床常用的术前衰弱评估工具，可预测术后不良结局。FRAIL量表因简洁易实施、耗时最短且特异性较高，在住院患者术前衰弱评估中优先推荐，具有广泛的应用前景
在急诊条件下，推荐使用临床衰弱量表、风险分析指数或衰弱指数
3 术后风险
荟萃分析显示：
- FRAIL（疲劳、抵抗力、行走、疾病和消瘦）量表与老年手术患者术后 30 天及 6 个月死亡率、术后并发症和术后谵妄相关。衰弱患者 30 天、6 个月和 1 年死亡率的合并比值比（OR）分别为 6.62（2.80–15.61）、2.97（1.54–5.72）和 1.54（0.91–2.58）。衰弱与术后并发症和术后谵妄相关，OR 分别为 3.11（2.06–4.68）和 2.65（1.85–3.80）
衰弱对生理影响较小的择期或急诊手术的死亡率影响更大。
- 对急诊手术而言，美国和加拿大的数据表明，在基线死亡风险较低的手术 (如胆囊切除术、阑尾切除术)，衰弱与存活率下降 2 倍以上
- 而在基线死亡风险较高的手术 (如开腹手术、肠切除术)，衰弱与风险的增加≤1.5 倍。
- 虽然其原因尚不清楚，但临床医师应认识到，==当患者身体衰弱时，任何手术都不能被视为低风险==。
衰弱对术后并发症的影响：
- 衰弱患者的术后 30 d 病死率为 10%~30%，而正常非衰弱患者在低风险和中风险手术后的 30 d 病死率均较低，即使在高风险手术后病死率也低于5%
- 老年患者衰弱分级越高术后死亡率越更高，术后并发症和术后谵妄风险也增高
- 老年患者衰弱与术后 30 d 以及术后 6 个月病死率有关，并且衰弱分级越高，术后不良预后发生率越高，其中与术后谵妄的相关性最为紧密
- 在疝气、乳腺、甲状腺或甲状旁腺手术后，与非衰弱患者相比，衰弱患者术后并发症发生率增加 3 倍以上
衰弱与不良结局预测：
- 衰弱联合营养风险评估可提高对老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症的预测能力
- 衰弱同样也可以预测低风险手术的不良结局，如急诊手术和阑尾切除术、胆囊切除术等。衰弱对低风险手术病死率的相对影响比对开腹手术或肠切除等高风险手术更大
- 术前 mFI（≥0.225）是肺部感染的唯一独立危险因素，mFI 可预测老年手术患者术后并发症和病死率
- 行单侧全膝关节置换术的患者中 CFS 是术后并发症和功能结局更好的预测指标
- FP 可预测跌倒、残疾、并发症、再入院和病死率等。通过 FP 评估衰弱研究衰弱与心血管疾病的关系，结果表明衰弱与心血管疾病的风险增加显著相关
4 治疗改善
- 在老年非心脏手术患者中，减少术中脑电爆发抑制时间可能会降低衰弱患者发生 POD 的风险
- 焦虑、抑郁与衰弱有关，减少术前焦虑和保持良好情绪的非药物干预是改善预后的有效辅助手段
- 补充蛋白质、提高免疫力、体育锻炼可能会减轻术前衰弱
- 运动干预在改善认知功能、衰弱状态和抑郁方面具有统计学意义。锻炼方式包括步行、快走、阻力运动、平衡训练和柔韧性训练等，运动强度基于个体化指导和分级运动，运动频率为每周3~4次，运动时间为每次30~60 min
- 基于集体的体育锻炼对衰弱老年患者抑郁心理具有显著的有益影响
参考
老年患者术前衰弱评估工具与术后不良结局的相关性
FRAIL量表与老年手术患者术后并发症的相关性
老年衰弱患者接受急诊手术麻醉的循证管理
利用衰弱结合营养风险评分预测老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症
衰弱对老年非心脏手术患者术后转归影响的研究进展