休克复苏 | Digital Garden

休克复苏是一项高度复杂的工作，目前大的趋势，仍然需要规范流程来实现治疗同质化，但患者自身高异质性，以及理念难以统一，导致对于休克的治疗难以统一

Forrester-Kenny 休克分型图

采用了一个轴代表 LVOT- VTI（左室流出道流速时间积分），另一个轴代表 VEXUS（静脉淤血超声分级），可用于休克患者的最初评估，并随后在复苏过程中追踪其病情进展

A象限-暖干型，容量耐受+有容量反应性；对应理想状态，也就是机体既能承受液体负荷（毛细血管完整，心脏功能正常），又有容量反应性（Frank-starling曲线的上升支）；此时补液后CO会增加，且机体不会水肿。
B象限-暖湿型，容量不耐受+有容量反应性；皮肤温暖提示心输出量可，但湿提示已有静脉淤血，临床上慢性心衰患者突然气促多属此类，此时补液会加重心衰，利尿太猛则会导致低灌注。
C象限-冷干型，容量能耐受+无容量反应性；患者心脏尚能耐受，但对输液无反应性（可能因血管麻痹）等原因。
D象限-冷湿型，容量无法耐受+无容量反应性；死亡三角，静脉淤血+心功能衰竭+微循环崩溃。

患者评估与治疗辅助：

通常情况下，“冰冷型”（末梢冰冷）患者的心输出量（CO）较低，而“温暖型”患者即使存在低血压，其心输出量也往往是正常或升高的；“干燥型”患者（指无明显肺淤血征象或颈静脉压升高）更可能对液体负荷耐受且有反应；而那些具有淤血体征的患者则相反
属于象限 B 的患者可能应尽量减少液体输注（液体过多可能通过削弱界面III或IV的协调功能而导致危害），治疗重点应改为使用血管收缩药物。而相反地，属于象限 C 的患者则可能更需要避免使用血管收缩药物（因其可能削弱界面II的协调功能），并且很可能需要液体复苏和/或正性肌力药物支持

根据可用技术和医生的熟悉程度，可以使用不同的前向流动和静脉淤血参数

概念补充：“耦合”是一种“连接”，当这种连接间的能量传递，能使得能量消耗最小化和效率最大化时，这种耦合被认为是理想的。四个循环界面模型，即是靠着耦合进行连接

左心室与动脉 (Left Ventricle - Arterial Interface)，该界面的耦合表达为有效动脉弹性模量 (Ea)与左心室(LV) 收缩末期弹性模量 (Ees)的比率，即Ea/Ees；其中 Ea 反映动脉系统的总后负荷，Ea ≈ 0.9 × 收缩压/每搏量；Ees 反映左心室的收缩力（心肌收缩状态）
理想耦合（Ea/Ees ≈ 0.6–1.0），心脏做功效率最高，能量传递最优
界面 2: 动脉与毛细血管 (Arterial - Capillary Interface)，发生在动脉系统的远端部分，即临界闭合压 (Pcc)产生、并与毛细血管网络相接的部位；界面Ⅱ解耦意味着，小动脉过度收缩→血流无法有效进入毛细血管→组织缺血，此时 MAP 主要由血管收缩导致，而同时 Pcc 也会升
界面 3: 毛细血管与微静脉 (Capillary - Microvenous Interface)，在静脉瀑布 (VW) 之后，驱动组织血流返回的梯度是MSFP与中心静脉压 (CVP)之间的梯度；界面 3 的解耦发生在器官或组织层面，因此CVP 升高的原因无关紧要。存在显著升高的 CVP（>10–12 mmHg）可能导致界面 3 解耦，并可能导致组织灌注不足
界面 4: 右心室与肺动脉 (Right Ventricle - Pulmonary Arterial Interface)，旨在诊断和指导 RV-PA 解耦原因的治疗；RV-PA 耦联定义为Ees/Ea，其解耦通常由Ea升高引起（除原发性右心室心肌病和右心室梗死外）

四种界面对应的床旁评估：

界面 1 的床旁评估：左心室流出道速度时间积分 ( LVOT-VTI)相关于并可用于测量每搏量 (SV)。因此，充足的 VTI（通常 >18 cm2）很可能排除了显著的解耦
界面 2 的床旁评估：在给予一个液体负荷后，或在将 MAP 提高到 80–85 mmHg 并维持 30 分钟后，如果CRT立即减少超过25% 或一秒以上，可能预示着（血流动力学）一致性得以保留，这意味着大循环变量的改善将会改善微循环灌注、
界面 3 的床旁评估：股静脉多普勒是评估中心静脉压升高效应的另一种工具。如果满足以下任何一项标准，则认为提示静脉淤血：(1) 呈搏动性；(2) 反向血流速度> 10 cm/s；或 (3) 逆流/反向血流速度 > 顺流血流速度的 1/3。该方法在检测升高的 CVP (>12 mmHg) 方面表现出中度一致性和高灵敏度
界面 4 的床旁评估：评估 RV-PA 耦联验证最佳的超声心动图方法是TAPSE/PASP 比值。TAPSE/PASP比值 < 0.31特异地对应于有创方法测定的RV-PA 解耦（其 Ees/Ea < 0.8）（正常的 Ees/Ea > 1.5），尽管截断值差异很大

参考：