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1 概念科普
1.1 术后认知功能障碍诊断标准的系统评价
2024年10月28日 06:44 文章链接
综述方法：在PubMed中搜索2018年1月1日至2020年1月14日期间发表的成人患者POCD的原创研究，搜索确定了173条记录，其中30项报告POCD标准的研究被纳入本系统综述
主要结论：
- 最近关于POCD的文献中，仍然缺乏关于POCD的定义和评估的一致性
- 对手术后观察的认知障碍类型包括谵妄，POCD和痴呆等术语；
- 评估术后认知障碍的量表不同；
- 术后随访时长不同等方面都会影响研究结果的异质性
可能作为达成标准化诊断的共同点：
- 术后随访时长7天被广泛接受。
- 最常用的测试方法是MMSE、MoCA。但目前仍不清楚测试量表的“阳性”率
1.2 脓毒症干预措施的血流动力学支持
2024年12月29日 06:01 文章链接
液体管理：
- 研究表明，大约30%的脓毒性休克患者在早期阶段不是液体反应者，过量液体可能无益且有害；限制性液体治疗策略，如CLASSIC和CLOVERS试验，未能显著降低死亡率，但可能减少液体无反应患者的损害风险
- 液体反应性的有效性与时间密切相关，液体推注后血流动力学改善可能无法持续
- 平衡晶体液被推荐为脓毒症复苏的一线液体，而白蛋白在一些研究中显示有益
加压药给药：
- 早期血管加压药治疗，尤其是去甲肾上腺素的使用，已被提议用于脓毒性休克患者
- 荟萃分析表明，早期使用血管加压药，尤其在确诊严重低血压后，即使患者仍为液体反应者，也能显著改善结局；早期给药的患者与较晚使用者相比，液体平衡状况和28天死亡率显著改善
- 去甲肾上腺素是脓毒性休克的一线血管加压药；与多巴胺相比，去甲肾上腺素在减少不良反应方面表现更好，但其长期使用可能导致心血管系统的受体下调及免疫失调
- 低剂量加压素（V1受体激动剂）可作为辅助手段，有助于减少儿茶酚胺的需求，并降低心房颤动的风险。然而，高剂量加压素可能引发冠状动脉、肠系膜及手指缺血，因此需要谨慎使用
- 血管紧张素II作为二线血管加压药，已在难治性血管舒张性休克中显示出益处
- 对于严重心功能障碍、持续休克和低灌注的患者，可考虑使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺、左西孟旦）；左西孟旦改善心脏指数和血乳酸水平；肾上腺素可能导致心率和血乳酸升高
- 对于右心室功能不全的患者，可通过减轻右心室后负荷和使用正性肌力药物改善灌注
复苏目标：
- 平均动脉压：MAP靶向65 mmHg以上未能改善结局，并且需要更高剂量的血管加压药，可能增加心房颤动发生率和死亡率；CVP大于12 mmHg时，需警惕静脉充血风险并采取措施
- 动脉乳酸：ALBIOS试验的分析发现，高乳酸水平与90天死亡率显著相关；乳酸降低策略显著降低院内死亡率（风险比0.61），增加复苏液体量，并改善72小时内的器官功能
- 毛细血管再充盈时间：时间超过3秒与死亡率显著相关（比值比1.3）；贝叶斯分析显示，毛细血管再充盈策略与28天（比值比0.61）和90天（比值比0.68）死亡率显著降低相关
- 皮肤斑驳：皮肤斑驳反映微循环异常，高分（4至5）是脓毒性休克患者14天死亡率的强预测因子
- 中心静脉血氧饱和度：单中心研究发现，早期目标导向治疗和中心静脉血氧饱和度优化能显著降低院内死亡率（30.5% vs. 46.5%），提高血氧饱和度（70.4% vs. 65.3%）并降低乳酸浓度（3.0 vs. 3.9 mM），但随后的多中心试验未能证实这些结果
- 尿量：高乳酸血症和少尿虽非低灌注的特异性标志物，但与死亡率相关
2 治疗干预
2.1 静脉注射氨基酸减少心脏手术患者急性肾损伤的发生
2024年10月23日 06:02 文章链接
实验设计：
- 在这项多中心、双盲的随机对照试验中，将需要心肺转流的心脏手术患者随机分为两组，分别接受2克每千克理想体重每天的氨基酸混合液或安慰剂（林格溶液）治疗。
- 主要结果是AKI的发生率（根据改善全球肾脏疾病预后（KDIGO）的肌酐标准）。次要结果包括AKI的严重程度、肾脏替代治疗的比率和持续时间，以及30天全因死亡率
实验结论：
- 氨基酸组中有474名患者（26.9%）发生AKI，安慰剂组有555名（31.7%）（RR，0.85，0.77-0.94）。两组中分别有29名（1.6%）和52名（3.0%）患者发生3期AKI（RR，0.56，0.35-0.87）
- 氨基酸组有24名患者（1.4%）使用肾脏替代治疗，安慰剂组有33名（1.9%）
- 两组在其他次要结果或不良事件方面没有显著差异。
- 在接受心脏手术的成年患者中，相较于晶体液，输注氨基酸后AKI的发生率明显降低
2.2 血栓弹力图指导小儿心脏外科手术术中血小板的输注
2024年11月13日 11:26 文章链接
血小板输注计算器：复温期间较低的MA与围术期出血风险增加相关。对于复温期间MA<45mm的患儿，术中输注血小板可降低后续出血的风险
方法：这项研究为一项单中心回顾性研究（N=1000），纳入了波士顿儿童医院（马萨诸塞州，波士顿）接受心肺转流下行心脏手术的儿科患者（年龄小于等于18岁），使用线性回归分析将手术团队自行决定的血小板输注量与血小板计算器推荐的血小板输注量进行比较
结论：使用血小板输注计算器可以减少出血事件，同时优化血小板的使用
3 模型预测
3.1 乳酸/白蛋白比值与ARDS患者短期死亡率之间的相关性
2024年10月11日 06:32 文章链接
数据源：MIMIC-IV数据库中的769名ARDS患者进行了回顾性队列研究
主要结论：
- 乳酸与白蛋白比率（LAR）是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者28天整体死亡率的独立预测因素。此外，LAR的准确性（AUC = 70.34%）高于单独使用乳酸（AUC = 68.00%）或白蛋白（AUC = 63.17%）
- 本研究使用了柏林定义的ARDS，这可能导致使用高流量鼻氧疗法（HFNO）的患者被遗漏
- Kaplan-Meier生存分析显示，高LAR组的ARDS患者在28天整体死亡率和住院死亡率方面显著高于低LAR组，但住院时间较短
3.2 肺移植术后肺部并发症、移植物损伤和术后死亡的因素分析
2024年10月16日 06:01 文章链接
研究目的：术后并发症如术后肺部并发症（PPCs）等器官并发症与肺移植手术成功后的发病率和死亡率增加相关，对患者的恢复有不利影响。本研究旨在探讨肺移植患者院内死亡率和术后并发症的围手术期风险因素，重点探讨 PPC 和移植物损伤的危险因素。
设计：对弗莱堡医学中心的 173 例肺移植术患者进行单中心回顾性队列研究。
主要结果：在逐步多元回归分析中，供体年龄>60 岁（OR, 1.85；95%CI, 1.27-2.81）、术中体外膜氧合（OR，2.4；95%CI，1.7-3.3）、输血>4 单位浓缩红细胞（OR，3.1；95%CI，1.82-5.1），手术结束时平均肺动脉压>30mmHg（OR，3.5；95%CI，2-6.3）、术后移植物损伤（OR, 4.1；95% CI，2.8-5.9）、PPCs (OR, 2.1; 95%CI, 1.7-2.6）、脓毒血症（OR，4.5; 95%CI，2.8-7.3）和肾脏疾病改善预后分级系统 3 期急性肾功能衰竭（OR，4.3；95%CI，2.4-7.7） 与住院死亡率增加相关，而慢性阻塞性肺疾病患者的住院死亡率较低（OR，1.6；95% CI，1.4-1.9）。PPCs 发生的频率和数量与术后死亡率相关
3.3 针对老年重症监护室患者的机器学习病情严重程度评估模型
2024年10月17日 06:01 文章链接
数据源：MIMIC-III，MIMIC-IV，eICU-CRD，阿姆斯特丹UMC
特征变量：基本信息、身体衰弱状况、实验室检查、生命体征、治疗和尿量
模型选择：逻辑回归、随机森林、朴素贝叶斯和极端梯度提升（XGBoost）
主要结论：
- 所有四个队列中的非存活患者年龄更大、BMI更低、CCI评分更高、绝对卧床比例更高、GNRI更低、接受机械通气的比例更高、接受部分抢救措施（如不进行心肺复苏或插管、只进行姑息治疗）的比例更高、血管活性药物使用更多
- XGBoost算法的性能均显著优于其他机器学习算法和临床评分（图2）。XGBoost的AUROC分别为：内部验证集0.866（0.851–0.880），外部验证（美国）集0.838（0.829–0.847），外部验证（欧洲）集0.833（0.812–0.853），时序验证集0.884（0.869–0.897）
- 前20个死亡风险预测因子：最低GCS评分、总尿量、平均呼吸频率、机械通气使用、活动状态（卧床）、CCI评分、GNRI、抢救意愿（接受部分抢救措施）、年龄、最高BUN、ICU入院前住院时长、平均心率、最高阴离子间隙、最低血氧饱和度、BUN:肌酐比值、休克指数、平均体温、最低血小板计数、最高乳酸和天冬氨酸氨基转移酶
3.4 机器学习预测 ICU 患者转出后非计划再入 ICU 或死亡
2024年11月15日 06:03 文章链接
数据：
- 2010年1月1日至2019年10月31日入住研究中心ICU的17604名18岁及以上的患者；纳入的14236名独立患者中有310例(1.89%)出现了转出ICU后48小时内的再转入或死亡
- 外部验证使用了MIMIC-IV数据集，共有42949名独立患者，进行了58434次ICU住院分析；其中2873例(4.92%)属于阳性结果，两组数据的阳性结果率差异较大， 原因可能在于MIMIC-IV未能区分计划内和计划外的ICU再转入，所有再转入均被视为计划外
结果：
- 使用了AutoML工具Auto-sklearn 0.14.6和CaTabRa来评估不同机器学习架构、超参数和特征配置；随机森林在AP(0.087±0.027)和AUC-ROC(0.721±0.029)指标上表现最佳，其PPV和NPV分别为0.036±0.006和0.990±0.002；随机森林在在MIMIC-IV数据集上，模型性能显著下降（0.721降至0.641）
- SHAP分析表明，心率是随机森林模型中最重要的特征，其次是外周血氧饱和度(SpO2)、动脉血压和实验室指标。高收缩压通常与ICU外再次转入或死亡风险相关，而高舒张压和平均血压则倾向于降低这一风险
3.5 机器学习模型对临床医生术后并发症预测的影响
2024年12月20日 06:04 文章链接
实验设计：
- 这项单中心、前瞻性、随机临床试验招募年龄≥18岁的外科患者
- 在远程医疗支持下，麻醉医生和麻醉护士分别在有（辅助组）或无（非辅助组）机器学习模型预测的情况下审查患者的电子健康记录（EHR）
- 临床医生预测术后30天全因死亡率和术后7天内急性肾损伤（AKI）的可能性
- 主要结果为临床医生预测死亡率和AKI的接受者操作特征曲线下面积（AUROC），并比较辅助评估组和非辅助评估组之间的AUROC
实验结论：
- 研究共分析5071名患者（年龄：58岁（18-100）岁；52%为女性），由89名临床医生进行评估
- 98名患者（2.2%）在术后30天内死亡，450名患者（11.1%）发生AKI
- 与非辅助组相比，辅助组的临床医生预测更符合模型(死亡率：加权kappa 0.75 vs 0.62，均值差异为0.13 ，95%CI 0.10-0.17；AKI：0.79 vs 0.54，均值差异为0.25，95%CI 0.21-0.29)
- 死亡率预测在辅助组（AUROC 0.793）和非辅助组（AUROC 0.780）之间相似（均值差异：0.013；P=0.76）。AKI预测在辅助组的AUROC为0.734，非辅助组为0.688（均值差异0.046；P=0.06）
- 机器学习辅助并未提高临床医生的预测表现（二者区分度没有统计学意义）
4 术后风险
4.1 吸入氧浓度与胸外科术后肺部并发症发生的关联
2024年10月09日 06:02 文章链接
背景：关于胸外科手术中单肺通气期间的氧气管理，目前数据有限。该研究假设在需要单肺通气的肺切除手术中，高吸入氧浓度与术后肺部并发症（PPCs）的发生有独立关联。
方法：该研究利用两个整合的围手术期数据库（多中心围手术期结局组和胸外科医师学会普通胸外科手术数据库），进行这项多中心回顾性研究，研究单肺通气下的成人胸外科手术。主要结局是PPCs的综合指标（包括肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、呼吸衰竭、再次插管和通气时间延长>48小时）。感兴趣的暴露因素是高的FiO2，定义为FiO2阈值>80%的曲线下面积。单变量分析和逻辑回归模型用于评估术中FiO2与PPCs的关联。
结果：在美国的四个医疗中心中，2716名患者（其中55%为女性；平均年龄66岁）进行了2733例手术，其中141例（5.2%）发生了PPCs。单变量分析显示FiO2与PPCs相关（调整后优势比[aOR]：1.17，95%置信区间[CI]：1.04-1.33，P=0.012）。逻辑回归模型显示，单肺通气的持续时间（aOR：1.20，95% CI：1.03-1.41，P=0.022）与PPCs相关，但时间加权平均FiO2（aOR：1.01，95% CI：1.00-1.02，P=0.165）则无关联性。
结论：该研究结果不支持为了减少涉及单肺通气的胸外科手术的术后肺部并发症而限制吸入氧浓度。
4.2 肾移植供者生前接受过透析与否对移植肾结局的影响
2024年10月05日 12:31 文章链接
实验设计：
- 数据来自器官采购与移植网络（OPTN）2010年至2018年期间的已故肾脏捐献者
- 纳入标准：年龄在16岁或以上、住院期间有3次血清肌酐测量、至少有1个肾脏是人工获取的、且没有将两个肾脏捐献给同一个受体的肾脏捐献者；根据专家小组确定是否是否接受过透析
- 分组：按照是否透析 1:1分组；有805人（1.4%）在移植前接受了透析
- 短期结局：移植肾功能延迟恢复(DGF)，即受者在肾移植术后1周内接受透析治疗
- 长期结局：全因移植肾功能衰竭(复合结局)、死亡删失的移植肾功能衰竭、死亡、移植后6个月和12个月时的eGFR，以及eGFR的纵向下降
实验结论：
- 移植前接受透析的供体与未接受透析的供体相比更年轻、血清肌酐更高，eGFR较低、高血压患病率较低、死因为中风的比例较低、心源性死亡后捐献的比例较低
- 在本研究中，当捐献者因AKI而接受透析时，发生DGF的风险大约高出6倍；之前的研究表明，与接受无AKI供者的肾脏的受者相比，接受有AKI的死亡供者的肾脏的受者发生DGF的风险约高1.5~3倍
4.3 相对血糖异常与危重患者医院死亡率的关联
2024年10月21日 12:44 文章链接
设计：单中心回顾性研究。
患者：2016 年 1 月至 2022 年 3 月期间紧急入院的 1700 名成年危重患者
测量和主要结果：最大和最小血糖比 (GR) 分别定义为入住 ICU 后 24 小时内的最大和最小血糖值除以糖化血红蛋白衍生的平均血糖。在纳入的 1700 名患者中，院内死亡率为 16.9%。非幸存者的最大 GR 较高，最小 GR 无显著差异。入住 ICU 后 24 小时内的最大 GR 与院内死亡率呈 J 形关联，最大 GR 时的死亡率低谷约为 1.12；死亡率调整比值增加的阈值为 1.25。入住 ICU 后 24 小时内的最小 GR 与院内死亡率呈 U 形关系，最小 GR 时的死亡率低谷约为 0.81，死亡率调整比值增加的下限阈值为 0.69
结论：ICU 入院后 24 小时内 GR 偏离 0.69 至 1.25 时死亡率显著增加
4.4 急性创伤性颅脑损伤患者术后肺部感染危险因素分析
2024年10月29日 06:58 文章链接
肺部感染的诊断标准（术后 3 d 同时满足以下所有条件）: ① 细菌学的痰培养或血培养结果阳性；② 胸部X线片上有新发或进展性浸润影；③ 体温≥37 ℃或白细胞异常（≤4×109/L或≥1×1010/L）；④ 有以下任一症状或体征：脓痰、咳嗽、呼吸音粗、干湿啰音、气体交换恶化、呼吸困难及气促
主要结果：
- 最终纳入的 294 例患者中，37 例患者发生肺部感染，肺部感染发生率为12.6%
- 与非感染组比较，感染组白蛋白较低，使用抗生素比例较高，保留ETT时间较长
- 单因素logistic回归分析显示：饮酒史、入院时低GCS、麻醉时间长、脑疝、术中输血、使用糖皮质激素、意识恢复、保留ETT是TBI患者术后肺部感染的危险因素
- 多因素logistic回归分析显示，饮酒史、入院时低GCS、术中输血是TBI患者术后肺部感染的独立危险因素
- 与非感染组比较，感染组住院花费较高，住院时间较长，ICU停留时间较长，出院时GCS较低，病死率较高（均P<0.05）