SOAP （Subjective, Objective, Assessment and Plan）记录
- 一种医疗保健从业者广泛使用的结构化记录方法
- SOAP 格式是临床评估信息的提供框架，有助于快速了解患者情况，方便医护人员之间的沟通；也是临床推理的认知框架，有助于指导医护人员根据患者提供的信息来评估、诊断和治疗患者
- SOAP 格式的医疗记录包含主观、客观、评估和计划四个部分
- SOAP 的目的在于整合组织病历中最具临床意义的数据，方便医生理解和使用
主观描述（Subjective）：患者或其亲属的“主观”经历、个人观点或感受
- 主诉（Chief Complaint，CC），就诊原因，是对当前患者情况的高度概括
- 现病史（History of Present Illness，HPI），发病的时间、地点、持续时长；病情的特征描述、影响因素、是否转移、是否加重/减轻、严重程度
- 既往史（History），既往病史，既往手术，家族史，社会史
- 系统综述（ROS），基于系统问卷来帮助发现患者未提及的症状
- 当前用药和过敏史，药物名称、剂量、给药途径和服用频率
客观描述（Objective）：患者就诊过程中的客观数据
- Vital signs 生命体征
- Physical exam findings 体格检查结果
- Laboratory data 实验室数据
- Imaging results 影像结果
- Other diagnostic data 其他诊断数据
- 来自其他临床医生的文档记录和审查
评估（Assessment）：综合运用“主观”和“客观”证据进行诊断
- 按重要性顺序列出所有的问题，并提出诊断意见和决策过程
- 所有可能的诊断结果，按可能性从高到低排列，并进行解释
- 其他可能对患者造成伤害但可能性较小的诊断也应尽量列全
计划（Plan）：为解决患者的疾病需要的额外检查或会诊
- 列出所有需要做的检查项，并解释检查原因
- 说明治疗方案或者进一步的转诊/会诊方案
- 为患者提供科普教育和专业咨询
SOAP 的局限性：
- 没有将时间明确地纳入其认知框架，无法记录随时间推移发生的变化
- SOAPE 将治疗方案的执行情况纳入 SOAP 格式，以改善其局限性
参考：SOAP Notes