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SOAP 格式医疗记录

SOAP (Subjective, Objective, Assessment and Plan)记录

  • 一种医疗保健从业者广泛使用的结构化记录方法
  • SOAP 格式是临床评估信息的提供框架,有助于快速了解患者情况,方便医护人员之间的沟通;也是临床推理的认知框架,有助于指导医护人员根据患者提供的信息来评估、诊断和治疗患者
  • SOAP 格式的医疗记录包含主观、客观、评估和计划四个部分
  • SOAP 的目的在于整合组织病历中最具临床意义的数据,方便医生理解和使用

主观描述(Subjective):患者或其亲属的“主观”经历、个人观点或感受

  • 主诉(Chief Complaint,CC),就诊原因,是

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SOFA 新旧评分对比

前置知识: SOFA评分

SOFA2 评分总结(图源):

呼吸系统

分值 SOFA 经典版 SOFA2
0 PaO2/FiO2 ≥400mmHg PaO2/FiO2 >300mmHg
1 PaO2/FiO2 <400 PaO2/FiO2 ≤300
2 PaO2/FiO2 <300 PaO2/FiO2 ≤225
3 PaO2/FiO2 <200 且需机械通气(无创/有创) PaO2/FiO2 ≤15

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过敏性休克 Anaphylaxis

定义与诊断

过敏性休克

  • 一种严重、可能危及生命的过敏反应,通常由接触药物、食物或毒液引起
  • 可影响多个身体系统,如皮肤、呼吸道、消化系统和心血管系统
  • 其重要性在于其突然发作和迅速进展
  • 如果不及时有效治疗,可能导致休克、呼吸困难和甚至死亡

美国过敏性休克的终身患病率估计在 0.05%至 2%之间

过敏性休克的临床标准:美国国立过敏和传染病研究所(NIAID)金标准

  • 标准 1:急性发作的疾病(从几分钟到几个小时),伴随皮肤、黏膜组织或两者的受累(例如,全身性荨麻疹、瘙痒或潮红、嘴唇-舌头-悬雍垂肿胀)并且至少有以下之一: a. 呼吸困难(例如,呼

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麻醉评估指标

术前评估

ASA 术前麻醉评分

ASA 分级标准,指的是美国麻醉医师协会(ASA)于麻醉前根据

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术后谵妄 POD

谵妄的定义

谵妄的定义:POD 是一种急性发作的、暂时性脑功能异常。POD 多数发生在术后 1 周内, 以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征。POD 可增加患者术后其他并发症发生率、延长住院时间、增加医疗费用和 30d 再人院率, 从而影响患者预后。

谵妄的常见临床表现:

  1. 注意力障碍: 患者对各种刺激的警觉性及指向性下降, 如注意力难唤起、表情茫然或注意力不能集中
  2. 意识水平紊乱: 表现为对周围环境认识的清晰度下降或出现不同程度的木僵或昏迷
  3. 认知功能障碍: 是 POD 最常见的表现之一,

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脓毒症休克 SepticShock

脓毒症休克的定义

荟萃分析显示:脓毒症休克患者的住院死亡率为 39%,与评估的时间点无关

脓毒性休克的定义:持续低血压,尽管进行了适当的容量复苏(20-30 毫升/千克,2 升液体在 30 分钟内),仍然需要血管加压药物维持平均动脉压≥65 mm Hg 且血清乳酸水平大于 2 mmol/L;

脓毒性休克理解已从传统“血压降低”表象深入至“低灌注”病理生理本质

脓毒症休克的原因

休克的原因:

  1. 感染性休克
  2. 心源性休克
  3. 神经源性休克
  4. 过敏性休克

脓毒性休克和心源性休克的相互影响以及不同的演变过程

  1. 休克可分为

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液体治疗

液体治疗是围手术期管理的重要组成部分,其内容包括补充机体正常生理液体需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤

液体治疗常见类型

围手术期推荐的常用液体治疗种类包括晶体液和胶体液

  • 晶体液包括生理盐水、乳酸钠林格注射液、复方醋酸钠林格注射液、碳酸氢钠林格注射液等;晶体液可有效补充人体生理

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心源性休克

心源性休克的定义

心源性休克是一种复杂的综合征:

  • 特征是由于各种潜在原因导致的心输出量减少而引起的组织灌注不足
  • 尽管心血管重症监护取得了进展,心源性休克的短期死亡率仍停滞在约40-50%

心源性休克的定义(克学术研究联盟 SHARC)

  • 收缩压低于 90mmHg 超过30分钟,或需要使用正性肌力药、血管加压药或机械循环支持(MCS)来维持适当的血压,同时存在全身低灌注的证据
  • SHARC 定义还承认了一种血压正常的心源性休克亚型,即尽管收缩压等于或大于90mmHg且不需要血管加压药、正性肌力药或MCS,但仍存在低灌注

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急性肾损伤 AKI

急性肾损伤,导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能减退

急性肾损伤的定义

AKI 诊断标准:48h 内肌酐升高≥0.3 mg/dl,或在前 7 天内超过基线的 1.5 倍

AKIN 标准,为血清肌酐比术前水平增加绝对值>0.3 mg/dL,增加 ≧ 50%,或每小时尿量<0.5 mL/kg 持续 6 小时以上

急性肾损伤(AKI)的理解:

  • 急性肾损伤常发生在大手术后,包括腹部、心脏、呼吸和神经外科手术
  • 对短期手术结果的影响取决于手术类型、手术程序和患者群体
  • 即使肾功能完全恢复,围手术期 AKI 患者死亡率仍然较

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脓毒症 Sepsis

1 Sepsis 基本概念

Sepsis:脓毒症,由感染引起的全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合症 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS)

  • 定义为至少满足以下 4 项参数中的两个特征的综合征
  • (1)体

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