SOAP (Subjective, Objective, Assessment and Plan)记录
- 一种医疗保健从业者广泛使用的结构化记录方法
- SOAP 格式是临床评估信息的提供框架,有助于快速了解患者情况,方便医护人员之间的沟通;也是临床推理的认知框架,有助于指导医护人员根据患者提供的信息来评估、诊断和治疗患者
- SOAP 格式的医疗记录包含主观、客观、评估和计划四个部分
- SOAP 的目的在于整合组织病历中最具临床意义的数据,方便医生理解和使用
主观描述(Subjective):患者或其亲属的“主观”经历、个人观点或感受
- 主诉(Chief Complaint,CC),就诊原因,是

