重症肺炎
发表评论
5 views

1 基本概念

重症肺炎的定义

  • 由细菌、病毒、真菌、非典型病原体或混合病原体导致的严重肺部感染
  • 伴有显著氧合障碍、呼吸衰竭、脓毒症、休克或其他器官功能受累
  • 由感染证据、肺实质受累、全身炎症反应和器官功能损害共同构成的临床综合征

重症肺炎的分类：

  • 按来源分为社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）、医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）、误吸性肺炎、免疫抑制相关肺炎、术后肺炎等
  • SCAP 一般发生在院外，入院后有潜伏期；SHAP 一般发生在入院 48h 后；VAP 一般发生在机械通气 48h 后

2 诊断标准

重症社区获得性肺炎 SCAP 的诊断标准（IDSA/ATS 2007）

  • 符合1项主要标准或≥3项次要标准，即判定为 SCAP
  • 主要标准：（1）需有创机械通气（2）脓毒症休克需血管活性药物
  • 次要标准：（1）呼吸频率 ≥30 次/分；（2）PaO₂/FiO₂ ≤250；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍/定向障碍；（5）BUN ≥20 mg/dL 或 ≥7.14 mmol/L；（6）低血压需积极液体复苏；（7）白细胞减少，<4×10⁹/L；（8）血小板减少，<100×10⁹/L；（9）低体温，<36℃

IDSA/ATS 诊断标准解读：（1）PaO₂/FiO₂ ≤250：即使无休克，也提示严重低氧 （2）多肺叶浸润：人类肺有 5 叶，影像学累及2个或以上肺叶，提示病变广泛 （3）意识障碍：反映脑灌注不足，是严重感染的标志

在 IDSA/ATS 2007 的基础上，中华医学会呼吸病学分会制定了《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》，并对重症肺炎重新进行了界定

  • 符合1项主要标准或≥3项次要标准，即判定为重症肺炎
  • 主要标准：（1）需有创机械通气（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物
  • 次要标准：（1）呼吸频率 ≥30 次/分；（2）PaO₂/FiO₂ ≤250；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍/定向障碍；（5）BUN ≥7.14 mmol/L（6）收缩压<90mmHg 需要积极的液体复苏

《儿童社区获得性肺炎管理指南（2024 修订）》指出当肺炎出现以下 10 条标准中任一条指标即为重症：（1）一般反应差；（2）拒食或脱水征；（3）意识障碍；（4）呼吸频率明显增快（婴儿≥70 次 /min，大龄儿童≥50 次 /min）；（5）发绀；（6）呼吸困难；（7）氧饱和度≤0.92（海平面）或 <0.90（高原）；（8）肺浸润范围为多肺叶性或单侧肺≥2/3 受累；（9）胸腔积液；（10）肺外并发症

3 分级评分

CRB-65 评分

  • 简洁，适合急诊快速评估；共四项，满足一项得一分，最多四分
  • 具体评分项：（1）存在意识障碍（2）呼吸频率≥30 次/分（3）收缩压<90 或舒张压≤60（4）年龄≥65 岁
  • 结果解读：0 分，低危，可门诊治疗；1~2 分，中危，建议住院；≥3分：高危，需住院并考虑ICU

英国胸科协会改良肺炎评分 CURB-65 评分

  • 评估 30 天死亡率，指导住院决策；共五项，满足一项得一分，最多五分
  • 具体评分项：（1）存在意识障碍（2）尿素氮>7mmol/L（3）呼吸频率≥30 次/分（4）收缩压<90 或舒张压≤60（5）年龄≥65 岁
  • 结果解读：0-1 分，低危，可门诊治疗；2 分，中危，建议住院；≥3分：高危，需住院并考虑ICU

肺炎严重指数 PSI

4 预测建模

症状与体征预警：

  • 持续高热 39℃以上≥5 天或发热≥7 天，退热药物效果不佳 → 提示炎症反应强烈，可能为重症
  • 呼吸困难、喘息、气促；安静状态下低海拔指脉指脉氧≤93% → 低氧血症
  • 感染中毒症状：精神萎靡、嗜睡 → 全身炎症反应

实验室指标预警（治疗 72 小时后仍无改善）

  • C 反应蛋白持续升高
  • 乳酸脱氢酶（LDH）明显升高 → 组织损伤标志
  • D-二聚体明显升高 → 微血栓形成风险
  • 谷丙转氨酶明显升高 → 肝损伤

影像学进展预警：

  • 24-48 小时内病变进展＞50% → 快速进展型
  • 肺部大面积实变（1 个肺叶的 2/3 以上或≥2 个肺叶高密度实变）
  • 单侧或双侧弥漫性细支气管炎

高危因素：

  • 基础疾病（哮喘、原发性免疫缺陷病）
  • 混合感染（细菌、病毒）
  • 有效抗感染治疗延迟
  • 病情进展快、多肺叶浸润、治疗后出现低氧血症

建模方法：

5 治疗干预

  • 2025年关键更新：ATS指南强烈推荐对住院重症CAP患者使用糖皮质激素（死亡率相对风险0.62），这是自2019年以来的重大变化。但流感重症肺炎、粒细胞减少症、吸入性肺炎仍禁用激素
  • 抗生素策略：重症CAP推荐β-内酰胺类联合大环内酯类；非重症CAP可考虑β-内酰胺单药（法国、荷兰、瑞士2025指南推荐，联合治疗在非重症中获益未证实）。有耐药风险者需覆盖铜绿假单胞菌、MRSA等多重耐药菌
  • 呼吸支持：急性低氧性呼吸衰竭首选经鼻高流量氧疗（HFNO）；无创通气失败或有创通气指征时及时插管，采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg理想体重、平台压≤30cmH₂O、驱动压≤14cmH₂O、SpO₂ 92-96%）

临床稳定标准：

  • 体温≤37.8℃
  • 心率≤100 次/分
  • 呼吸频率≤24 次/分
  • 收缩压≥90mmHg
  • 血氧饱和度≥90%（吸空气）
  • 能经口进食
  • 意识状态恢复

参考

重症肺炎——基于 2025 中国指南与 ATS/NICE 指南的临床处置规范

往年同期文章