术后谵妄 POD
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谵妄的定义

谵妄的诊断 1：指南强调POD的定义应符合《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）标准，并推荐使用标准化筛查工具（如Confusion Assessment Method, CAM），至少在术后前3天每日评估一次，以实现早期识别

谵妄的诊断 2：CAM-ICU评分为阳性 or ICDSC 评分为 4 分或以上

谵妄的诊断 3：首先在电子病历中收集提示谵妄存在的症状，包括注意力障碍、定向障碍和行为改变；其次收集术后精神科医生会诊和术后抗精神病药物使用情况，最终由一名精神科专家确诊

儿童术后谵妄：

  • 虽然生物标志物、影像学检查或脑电图（electroencephalography， EEG）等客观指标有助于麻醉科医师做出更准确的判断，但综合考虑，选择高效可靠的评估工具仍是当前筛查患儿POD的主要手段
  • 患儿麻醉苏醒期谵妄量表（the pediatric anesthesia emergence delirium scale， PAED）是早期临床最为常用的患儿POD评估工具之一，适用于19个月至6岁间的术后苏醒期患儿。PAED包括5项内容：无眼神接触、无目的的运动、不能感知周围环境、不安和难以安慰
  • 欧洲儿科和新生儿重症监护学会（european society of pediatric and neonatal intensive care， ESPNIC）推荐使用CAPD量表作为患儿POD的评估工具，中文版CAPD量表2019年在国内授权发布，经临床验证筛查患儿POD的敏感性为92.0%、特异性为86.5%，具备较好的信度和效度

谵妄的分型：高活动型、低活动型和混合型

  • 高活动型表现为高度警觉状态、躁动不安、对刺激异常敏感、可有幻觉或妄想，一般容易发现并能得到及时诊治。低活动型表现为嗜睡、意识不清、活动或言语减少，对周围环境及父母冷漠，因症状不易察觉常被漏诊，预后较差。混合型兼具前两种类型的表现，同时或交替发作

谵妄在急性护理环境中尤其在重症监护室 (ICU) 中很常见，影响住院患者高达 35％，影响需要重症监护的患者高达 80％，每年在医疗保健支出方面的成本估计为 1640 亿美元。约 30%至 40%的谵妄病例可能可以采用降低谵妄的策略进行预防。

病理机制：研究表明，POD 的发生与手术引起的全身炎症反应、神经递质失衡、血流动力学波动及术中麻醉管理密切相关。炎症因子可引发血脑屏障通透性增加，导致神经元功能受损，从而诱发认知障碍

已整理的资料 - 谵妄的影响：

谵妄的治疗

核心措施：术前患者教育、优化术中麻醉深度控制、减少术后镇静药物使用及早期康复

谵妄的提前预防和非药物干预

  • 与安慰剂相比，右美托咪定在非心脏手术患者中与较低的术后谵妄（POD）发生率相关，但在心脏手术患者中未观察到类似效果
  • 209 人的单中心实验：丙泊酚麻醉组与七氟醚麻醉组相比，术后谵妄天数更多
  • 672 人的单中心实验：与安慰剂组相比，随着氯胺酮剂量的增加，术后幻觉（P = 0.01）和噩梦（P = 0.03）的发生率增加
  • 神经监测：加工脑电图和原始 EEG 监测在减少术后谵妄（POD）方面有潜力，但其效用和适用性仍需进一步验证，尤其在老年患者和有神经退行性疾病的患者中

POD 的首选治疗是非药物干预。药物治疗仅在非药物措施无效且症状严重时才考虑

术后谵妄的药物治疗

  • 精神症状/幻觉：氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平。
  • 疼痛：使用阿片类药物（监测 NRS/VAS 或 BPS-NI/PAINAD）
  • 昼夜节律失调：褪黑激素
  • 焦虑：短效苯二氮卓类药物
  • 激动：ICU 中使用α-2 激动剂，如丙泊酚
  • 植物性症状：ICU 中使用α-2 激动剂，必要时使用β-阻滞剂
  • 酒精戒断综合症中的谵妄：使用长效苯二氮卓类药物（如地西泮、劳拉西泮）。

注意：在POD的药物治疗方面，抗精神病药物、α-2激动剂和苯二氮卓类药物显示一定潜力，但临床证据尚不够充足

谵妄的预测

常见风险因素：患者高龄、基础认知功能障碍、术前营养不良、术中低氧或低血压、全麻深度过深以及镇痛管理不当等。虽然部分因素不可改变，但合理优化围手术期管理可降低 POD 发生率

儿童术后谵妄风险因素：年龄小于 5 岁、疼痛（中重度疼痛的谵妄风险增加数十倍）、手术类型（心脏手术、耳鼻喉手术）、吸入麻醉药（七氟醚）、焦虑、其他（术后贫血，阿托品）

已整理的资料 - 预测模型：

已整理的资料 - 生物标志物：

其他参考： 欧洲麻醉学会和重症监护医学会关于成人患者术后谵妄的循证和共识指南更新
综述｜患儿术后谵妄的临床研究进展

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