心源性休克的定义
心源性休克是一种复杂的综合征：
- 特征是由于各种潜在原因导致的心输出量减少而引起的组织灌注不足
- 尽管心血管重症监护取得了进展，心源性休克的短期死亡率仍停滞在约40-50%
心源性休克的定义（克学术研究联盟 SHARC）
- 收缩压低于 90mmHg 超过30分钟，或需要使用正性肌力药、血管加压药或机械循环支持（MCS）来维持适当的血压，同时存在全身低灌注的证据
- SHARC 定义还承认了一种血压正常的心源性休克亚型，即尽管收缩压等于或大于90mmHg且不需要血管加压药、正性肌力药或MCS，但仍存在低灌注的证据，排除其他可能导致低灌注标志物的原因
- 心指数值小于或等于 2.2 L/(min·m²) 和高系统血管阻力指数大于 2200 dynes/(cm·sec-⁵) 被认为是心源性休克的阈值，但高级血流动力学监测的客观数据并不总是可用
心源性休克的分级分类
心源性休克的分级（心血管造影和介入学会 SCAI）
- 根据血流动力学状态、低灌注标志物和高级循环支持的使用情况
- 将心源性休克的严重程度分为 A（风险）到 E（极端）
- 在较低的SCAI阶段（A和B），尽管B阶段存在低血压，但低灌注不存在
- 而在较高的SCAI阶段（C到E），需要干预的器官低灌注定义了休克
心源性休克的分类 - 按病因分类
- 急性缺血性：包括与心肌梗死相关的急性机械并发症
- 非急性缺血性：包括其他原因引起的心源性休克
- 心力衰竭相关的心源性休克：由心力衰竭引起
- 非心肌性心源性休克：由非心肌原因引起
- 心脏手术后心源性休克：在心脏手术后发生
心源性休克的分类 - 按血流动力学特征分类
- 冷湿型：心脏指数↓，全身血管阻力↑，肺毛细血管楔压↑
- 冷干型：心脏指数↓，全身血管阻力↑，肺毛细血管楔压正常
- 温暖湿型（混合性休克）：心脏指数↓，全身血管阻力正常，肺毛细血管楔压↑
心源性休克的管理与预后评估
心源性休克的药物治疗：
- 建议滴定儿茶酚胺至维持适当器官灌注所需的最低剂量，以避免不必要的肾上腺素效应
- 欧洲心脏病学会指南推荐去甲肾上腺素作为一线血管加压药（IIb类，B级证据）
- 在目前实践中多巴胺是最常用的正性肌力药；米力农的疗效和结局与多巴胺无显著差异
- 左西孟旦作为一种钙增敏剂和磷酸二酯酶III抑制剂，在欧洲有售但在美国不可用，据称其在心源性休克中的风险特征优于多巴酚丁胺（也有试验表明二者生存率没有显著差异）
- 肾上腺髓质素调节血管张力，并在AMI小鼠模型中显示出对心肌细胞的抗凋亡作用
- 口服酮酯可显著改善心脏功率输出、左室射血分数和混合静脉饱和度，而不影响平均动脉压
心源性休克的机械循环支持：
- 自20世纪60年代初以来，已为心源性休克患者开发了多种提供不同程度的血流动力学和呼吸支持的临时机械循环支持（MCS）设备
- 主动脉内球囊泵（IABP）是最常用的临时 MCS 设备，但在心源性休克中的临床或血流动力学益处的数据很少；不建议常规使用 IABP 治疗急性心肌梗死相关的心源性休克
- VA-ECMO 是最强大且多功能的 MCS 设备，能够部分或完全暂时替代心肺功能；但尚未发表充分的随机对照试验来评估 VA-ECMO 在非缺血性心源性休克中的疗效；存在神经系统、出血和缺血并发症
- Impella（Abiomed，Danvers，MA，USA）设备是通过外周插入的临时心室辅助装置，提供高达5.5升/分钟的前向流量，但不具备呼吸支持能力；随机的 DanGer Shock 试验结果显示，Impella 显著降低了非缺氧性脑损伤的ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克患者死亡率
评分与生物标志物：
- CardShock评分和心源性休克评分是经外部验证的风险预测指标，适用于混合心源性休克人群
- SHOCK试验和登记评分、IABP-SHOCK II评分，以及基于非主观生物标志物的胱抑素C、乳酸、白细胞介素-6和N末端B型利钠肽前体评分已被证明在AMI相关心源性休克的预后评估中有用
- 在急性冠脉综合征住院期间可能发生明显心源性休克的患者，可以使用布列塔尼地区心肌梗死观察站风险评分和循环二肽基肽酶3（DPP3），这是一种反映血流动力学紊乱的新生物标志物
- 此外，静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）后的存活率和通过 VA-ECMO 抢救的急性心肌梗死患者心源性休克预后（ENCOURAGE）评分在接受 VA-ECMO 治疗的患者中表现相当不错
参考：【柳叶刀综述】心源性休克