- 1 概念科普
- 2 疾病监测
- 3 模型预测
- 4 治疗干预
- 5 术后风险
- 5.1 围术期代谢物与新生儿先天性心脏病手术后的不良结局相关
- 5.2 产妇的分娩意愿、硬膜外分娩镇痛和产后抑郁关系的研究：一项前瞻性队列研究
- 5.3 非心脏手术患者术后低血压和贫血对心肌梗死和肾损伤的影响
- 5.4 术中使用右美托咪定与非心血管手术后较低的急性肾损伤发生率有关
- 5.5 非心脏手术患者围手术期心肌梗死/损伤的远期结局
- 5.6 老年胸科及骨科手术患者术中长时间低血压与术后谵妄发生相关
- 5.7 肺切除术患者驱动压与术后肺部并发症的相关性：一项随机临床试验
- 5.8 体外循环期间通气策略对小儿心脏手术后动脉氧合和肺部并发症的影响
- 5.9 围手术期驱动压导向的肺保护性通气策略对心脏手术患者术后肺部并发症发生率的影响
仅搜集收录了部分个人感兴趣的文章，并进行简单记录
1 概念科普
1.1 严重围手术期出血的处理：欧洲麻醉学和重症监护学会指南
2023-04-07 06:03 文章链接
1.2 老年衰弱患者接受急诊手术麻醉的循证管理
2023-04-10 06:03 文章链接
衰弱的理解：
- 一种多维度的老年状态，是年龄和疾病相关缺陷累积的结果。
- 衰弱患者的储备减少，表现为对应激源的耐受性降低和对不良结局的脆弱性
- 衰弱定义为细胞水平能量崩溃的表型，以及由此导致的细胞功能失调
- 衰弱表型可以通过身体功能来量化，包括步速、握力、活动水平、跌倒史与体重减轻
5种衰弱评估工具：
- Fried表型(the Fried phenotype)、临床衰弱量表(the Clinical Frailty Scale)、衰弱指数(the Frailty Index)、风险分析指数(the Risk Analysis Index)、Edmonton衰弱量表(the Edmonton Frail Scale)
- 在急诊条件下，作者推荐使用临床衰弱量表、风险分析指数或衰弱指数
临床衰弱量表：
- 使用短小插图代表不同的活动水平、合并症、疾病症状、认知和日常活动，以此对应衰弱评分。
- 评分为1分(健康)至8分(极度衰弱)，通常≥4分表示重度衰弱；另外，9分表示与衰弱无关的临终状态。
- 该量表被评为临床最可行的工具，用时通常＜1min
风险分析指数：
- 根据与人口统计学、合并症、肿瘤和残疾状态相关的14种缺陷的单独或合并存在，赋予多变量衍生的权重
- 评分范围为0~81分，患者通常被分类如下：强健(≤20分)、正常(21~29)、衰弱(30~39)、非常衰弱(≥40)。
- 风险分析指数已成功在美国多个卫生系统层面整合，并且在信息技术辅助计分时可行性更佳(用时＜2min)
衰弱指数：
- 需要评估至少30个方面的缺陷，包括身体功能、营养、认知、心理健康、心理问题、日常活动和疾病。
- 每个方面存在缺陷计1分，否则计0分，最后用缺陷总数除以评估的缺陷数量，得到0~1分。
- 衰弱指数＞0.21，明显衰弱；＞0.6的患者很少见，因为存在如此多方面缺陷的患者难以生存。
- 衰弱指数可以通过患者或其代理人评估，但用时可能＞5~10min，在紧急情况下不太实用
Fried表型和Edmonton衰弱量表的主要描述分别需要进行体格测量，问卷调查和认知测试，但报告版本已使用单一问题取代复杂评估
衰弱对生理影响较小的择期或急诊手术的死亡率影响更大。
- 对急诊手术而言，美国和加拿大的数据表明，在基线死亡风险较低的手术(如胆囊切除术、阑尾切除术)，衰弱与存活率下降2倍以上
- 而在基线死亡风险较高的手术(如开腹手术、肠切除术)，衰弱与风险的增加≤1.5倍。
- 虽然其原因尚不清楚，但临床医师应认识到，==当患者身体衰弱时，任何手术都不能被视为低风险==。
1.3 瞳孔监测在围手术期的应用和临床意义
2023-04-25 07:30 文章链接
瞳孔指标的测量方式演变：
- 目前国内主要依靠直尺和瞳孔笔等对瞳孔进行评估，操作简单便捷，但结果描述粗糙模糊
- 传统的瞳孔检测主要集中于观察瞳孔的大小、形状、位置、双侧对称情况及各种生理反射
- 传统的瞳孔检测无法量化，且受环境、测试者及受试者等因素影响较大
- 红外瞳孔测量仪的出现弥补了传统测量手段的不足，测量精确，应用也更加广泛
- 测量仪通过分析瞳孔在接受光刺激瞬间的变化，获得瞳孔直径、收缩速度、扩张速度、收缩百分比等参数
- 测量仪结果范围为0~5，>3表示瞳孔光反应正常，<3则表示异常，0则代表无收缩，瞳孔无反应
瞳孔直径和瞳孔反射的临床意义（简化版）：
- 在未使用任何影响瞳孔大小的药物时，瞳孔发生异常扩大或缩小均属于非正常现象；双侧瞳孔缩小可见于阿片类药物的使用等，单侧瞳孔缩小则出现于霍纳综合征等，双侧瞳孔扩大可见于阿托品中毒等。当双侧瞳孔扩大且瞳孔对光反射消失，常意味着患者处于濒死状态；瞳孔大小不等常提示脑外伤、脑肿瘤等颅内病变。乙醚麻醉时，瞳孔直径增大常代表达到一定的麻醉深度
- 瞳孔直径的变化可提示糖尿病患者的自主神经功能病变，表现为瞳孔直径缩小，变化幅度减小；还可提示神经功能恶化、颅内压升高等中枢神经系统疾患；瞳孔直径与伤害性刺激相关，可反映患者的疼痛程度；全麻状态下，瞳孔直径扩张的幅度与阿片类药物的给药量有关
- 红外线瞳孔测量仪提供的瞳孔对光反射参数近年来被发现可预测全麻术后谵妄；子宫收缩痛引起的瞳孔变化也可作为评估镇痛效果的指标；瞳孔对光反射和瞳孔直径的变异百分比可直接代表创伤性脑损伤患者的芬太尼血药浓度
- 瞳孔扩张反射的幅度与伤害性刺激的强度呈正比，与阿片类药物用量呈反比；瞳孔震荡被认为可用于衡量睡眠剥夺的程度
1.4 非心脏手术的血压管理策略：避免低血压vs避免高血压
2023-05-29 06:00 文章链接
低血压：
- 在非心脏手术中，约1/4的患者会经历明显的低血压
- 在外科术后病房，低血压也较常见且持续一段时间
- 围手术期低血压也被认为是非心脏手术患者术后死亡和血管并发症风险增加的因素之一
高血压：
- 围手术期高血压亦很常见，且与非心脏手术患者血管并发症相关
- 近一半拟行手术的患者有高血压病史，且大多服用抗高血压药物
数据说明（多中心）：
- 共纳入7490例患者，3742例患者被随机分至避免低血压组，3748例患者被随机分至避免高血压组
- 99.9%的患者完成30d随访。两组患者的一般特点、手术和麻醉类型等无显著差异
- 两组患者的平均年龄为69.8岁，44.3%的患者为女性。患者长期服用的抗高血压药物包括ACEI/ARB类(71.7)和β受体阻滞剂(43.6%)
- 避免低血压组患者口服抗高血压药物的每日平均依从率为68.3%~74.5%，而避免高血压组患者的这一数据为56.7%~70.4%
主要结局指标：主要血管事件并发症（复合指标），包括术后30d内血管源性死亡、非心脏手术后心肌损伤(MINS)、卒中和心搏骤停
次要结局指标：MINS、心肌梗死、卒中、血管源性死亡、全因死亡。
基本结论：
- 对接受非心脏手术的患者，围手术期避免低血压或避免高血压管理策略所致的主要血管并发症发生率相似
- 两组患者在死亡、心肌梗死、新发房颤、急性充血性心衰及脓毒症等事件上亦无差别
- 为避免患者围手术期严重或长时间低血压，非心脏手术患者术前暂停ACEI/ARB类药物仍是合理的
1.5 外伤性心脏损伤患者的综合管理
2023-06-05 06:03 文章链接
外伤性心脏损伤罕见却致命，50%~90%的患者死于院前
穿透性心脏损伤:
- 常见于30~40岁的年轻男性。穿透伤的方式多样，包括刀、线、矛、镰、运动伤等低能量伤和火器、枪弹伤等高能量伤
- 最常见的损伤腔体是右心室，因其位置较前(35%~67%)，其次是左心室(19%~40%)、右心房(5% ~ 23%)、左心房(2%~12%)和主动脉(5%)
- 在枪伤患者中多腔损伤更为常见，其死亡率高于刺伤(50%~60%_vs_ 40%~50%)
钝性心脏损伤(blunt cardiac injury, BCI)：
- 常见于交通事故，其次见于高处坠落伤、挤压伤、动物袭击和人为殴打
- 损伤类型包括心肌挫伤、室间隔撕裂、瓣膜损伤、冠状动脉撕裂/血栓、心包填塞和心脏破裂
- BCI最常损伤右心室，其次是右心房、左心室和左心房
其他补充：
- 心脏穿透性损伤患者在10分钟内被运送到诊疗机构可获得更高的生存机会
- 现场抢救时间长、插管失败、多次尝试和食管插管均可增加死亡率
- 心搏骤停、在农村或偏远地区时，由有经验的医师插管可能是有益的
- 东部创伤外科协会(EAST)也提示了开放静脉通路、启动液体复苏的生存益处
- BCI在院前和急诊的处理原则与穿透性心脏损伤相同
- 诱导低体温(IH)，是ACLS推荐的恢复心搏骤停后大脑功能的一种方法
- 临床前研究显示血管加压素、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在失血性休克模型中具有益处，但缺乏人类研究证实
“死亡三联征”(酸中毒、凝血功能障碍、低体温)
1.6 远程与手术室工作麻醉医师对安全、工作负荷、焦虑与压力感知的比较
2023-06-09 06:02 文章链接
背景：在标准手术室（OR）外开展麻醉医疗具有挑战性。这项前瞻性配对病例对研究通过比较在手术室或远程混合手术室进行的类似神经外科手术与术中MRI（MRI-OR）的关系，研究麻醉医生在两种环境下对安全性、工作负荷、焦虑和压力的感知差异；
方法：在符合纳入条件的病例进行麻醉诱导与结束时，对纳入研究的麻醉医生使用安全感知的视觉数字量表（visual numeric scale, VNS）和经过验证的测量工作负荷、焦虑和压力的工具进行评估；
结果：在15个月的时间里，37名临床医生提供了53组配对的病例数据； 相比于OR，在远程MRI-OR中工作与较低的安全感知，较高的工作负荷及挫败感有关；远程MRI-OR工作环境中的工作负荷评分，应激评分显著高于标注手术室内（OR）；
结论：与标准手术室相比,在非手术室现场工作会带来更高的工作负荷、焦虑和压力，降低安全感知，因此，建议应改善非标准工作环境，将有利于提升麻醉医师的幸福指数与患者临床安全。
1.7 脓毒症休克中的心室-动脉（失）耦联
2023-06-24 06:01 文章链接
2021年脓毒症生存运动（SSC）指南：在平均动脉压（MAP）为65mmHg或更高的目标下，去甲肾上腺素、多巴胺、血管加压素，以及可能的血管紧张素II是容量优化后的推荐药物；这些药物大多作用于血流动力学平衡的两个主要组成部分，即血管网络和心脏泵。
心室-动脉耦联（VAC）：
- VAC 是心脏泵和其下游血管网络之间复杂而持续的相互作用的净结果
- Ea/Ees比率被称为VAC指数，反映了左心室在动脉顺应性面前的收缩性能
- 心室收缩末期弹性（Ees）反映了心室通过收缩末期压力的变化射出每搏量（SV）的能力
- 血管弹性（Ea）反映了主要动脉的阻力和顺应性；（VAC值计算的更多细节可参阅原文）
- 最佳的VAC值是由0.6到1.2或0.5到1.3组成。超过1.3意味着心室-动脉失耦联
- 危重病人解耦的发生率（如Ea/Ees比值>1.36）从25%到85%不等，与较高的死亡率有关
1.8 2023年ESICM急性呼吸窘迫综合症实践指南摘要
2023-06-25 06:01 文章链接
指南标题 ESICM急性呼吸窘迫综合症指南：定义、表型和呼吸支持策略
发布日期 2023年6月16日
制定者 欧洲重症监护医学会（ESICM）
目标人群 患有或面临急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险的成人患者
主要建议
对于非心源性肺水肿或慢性肺部疾病导致的急性缺氧性呼吸衰竭的非插管患者
- 使用高流量鼻导管（HFNO）与常规氧疗相比，可降低插管的风险（强烈推荐；中等证据级别）。
对于插管的ARDS患者
- 使用低潮气量通气（即4-8毫升/公斤预测体重）与较大的潮气量相比，可降低死亡率（强烈推荐；证据等级高）。
- 不要使用长时间的高压复张操作（强烈推荐；中等证据水平）或短暂的高压复张操作（弱推荐；高证据水平）。
对于插管的中度至重度ARDS患者
- 使用俯卧位以降低死亡率（强烈推荐；高度证据）。
- 不要常规使用连续输注神经肌肉阻断剂来降低死亡率（强烈推荐；中等证据水平）。
- 将符合ECMO（体外膜氧合）标准的患者转诊到ECMO中心（强烈推荐；中等程度的证据）
2 疾病监测
2.1 探究子痫前期是否会增加产妇产后心血管疾病事件发病率
2023-04-02 09:30 文章链接
子痫前期是妊娠期特有的疾病，它是一种动态性疾病，病情可呈持续性进展，严重威胁母婴健康。该疾病基本的病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，心脑血管意外事件是其最常见并发症。
研究期间共有4488759名产妇符合纳入标准。
- 其中158114（3.5%）例诊断为子痫前期，117940（2.6%）例诊断为重度子痫前期。
- 子痫前期患者常见的合并症有贫血、妊娠期糖尿病或先前存在糖尿病、心理精神障碍、胃肠道疾病、哮喘、药物应用障碍、肥胖、慢性高血压和出血性疾病。
- 正常产妇、子痫前期和重度子痫前期的患者，在分娩住院期间至产后90天内再次入院的总死亡率分别为6.7/10万、29.7/10万和25.4/10万。
- 分娩住院期间和产后90天内再次入院最常见的母体心血管疾病事件是心力衰竭、肺水肿、产后脑血管疾病和肾功能衰竭。
在主要结局的多变量回归模型中，没有合并严重特征的子痫前期与分娩住院期间产妇心血管疾病发病率增加相关（校正OR =1.87，1.78-1.97），而重度子痫前期尤为明显（校正 OR =4.74，4.44-5.05）
次要结局的多变量回归分析发现，子痫前期和重度子痫前期的诊断均与90天内再次入院时产妇心血管疾病发病率增加相关，校正 OR分别为2.01（1.83-2.21）和2.32（2.10-2.57）
2.2 脓毒症和脓毒性休克患者中测量乳酸水平的效用
2023-04-27 06:01 文章链接
脓毒症中的乳酸测量的定义和指南：
- 严重脓毒症/脓毒性休克早期管理包（SEP-1）将乳酸水平大于2.0mmol/L作为严重脓毒症的器官功能障碍标准
- 拯救脓毒症运动（SSC）指南一直建议将乳酸测量作为脓毒症治疗的核心组成部分
- SEP-1要求严重脓毒症患者在3小时内测量乳酸，对于乳酸水平超过2mmol/L的患者，在6小时内进行乳酸复测
支持乳酸测量作用的证据：
- 较高的乳酸水平和乳酸水平未能随时间下降与脓毒症和脓毒症休克患者的死亡率增加有关
- 乳酸浓度6小时下降>10%与绝对死亡率下降40%以上有关，而无清除（<10%）与住院死亡率增加近五倍有关
- 乳酸水平的趋势可以作为复苏充分性、感染控制和内皮功能的粗略替代指标
如何更好地利用乳酸水平：
- 乳酸升高并不总是反映液体反应状态，将乳酸作为持续复苏的低灌注措施，很可能导致过度输液及其相关危害
- 常见错误——乳酸升高对许多临床医生来说几乎成了脓毒症的同义词，导致了反射性地输液和抗生素
- 乳酸监测作为一个警告信号，需要临床团队重新评估末端器官灌注、液体反应性，并寻找乳酸升高的其他原因
2.3 脓毒症中的右心室功能障碍： 最新的叙述性评论
2023-04-30 06:03 文章链接
脓毒症每年的发病率近2000万例，严重脓毒症和脓毒性休克的死亡率分别接近50%和80%
脓毒症心肌病（SCM）被定义为在脓毒症急性期出现1~2个心室的舒张/收缩功能障碍，之前没有缺血事件
SOFA评分是检测脓毒症和脓毒症休克的重要纳入标准，但SOFA评分在心血管领域的局限性已得到公认
以前的工作强调使用修改后的休克指数、乳酸和更细化的血管收缩药数据来提高SOFA评分的区分度
评估右心室（RV）功能障碍常考虑的生物标志物：
- 肌钙蛋白水平的升高经常出现在脓毒症患者身上，原因多为炎症、容量超负荷导致的心肌压力升高和药物副作用
- B型钠尿肽（BNP）通常在容量过负荷和肌细胞伸展的状态下释放，但其在脓毒症中的作用机制未知
- 其他生物标志物：脂肪酸结合蛋白、生长分化因子15和中性粒细胞明胶酶相关脂联素
- 超声心动图仍然是评估和诊断SCM的基础工具，但没有得到很好的描述和验证
- 在预测更差的临床结局方面，左心室舒张功能的临床意义大于左心室收缩功能
SCM治疗：
- 主要重点应该是控制感染，这包括 静脉注射广谱抗生素，检测病源
- 必要时进行快速的手术干预，例如脓肿引流，如果有必要，以实现感染源控制
- SCM患者有可能发展为液体过负荷状态，SSC建议将液体复苏作为脓毒症患者管理的基石之一
- SSC指南建议将去甲肾上腺素作为治疗脓毒症休克的第一线药物，肾上腺素或加压素作为第二线药物
- SSC指南推荐多巴胺在适当的临床场合作为血管收缩剂治疗的辅助药物，但没有足够的证据支持
2.4 围手术期急性肾损伤对手术后转归的影响
2023-05-19 06:03 文章链接
急性肾损伤（AKI）的理解：
- 急性肾损伤常发生在大手术后，包括腹部、心脏、呼吸和神经外科手术
- 对短期手术结果的影响取决于手术类型、手术程序和患者群体
- 即使肾功能完全恢复，围手术期AKI患者死亡率仍然较高
急性肾损伤（AKI）的预测：
- 血清和尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是肾小管缺血损伤后最早上调的生物标志物之一
- 血浆NGAL（pNGAL）可有效预测异质性成人ICU人群48 h内AKI的发病率
- pNGAL在AKI患者中也始终高于对照组，并且随着AKI程度的加重，pNGAL水平升高
- 虽然pNGAL对肾损伤高度敏感，但对AKI无特异性
- 早期检测AKI并不一定能带来更好的临床结果
急性肾损伤（AKI）的治疗：
- 积极预防围手术期低血压，围手术期血流动力学控制是预防AKI的关键
- 肾低灌注是AKI发病的关键因素；术中低血压程度和持续时间均与AKI有关
- 2012年KDIGO指南建议使用等渗晶体作为AKI的一线治疗和预防
- 避免或考虑替代肾毒性药物，严格控制血糖以维持正常血糖，以及密切的血流动力学监测和管理
- 在肾缺血损伤前给予右美托咪定可能有利于缺血后肾脏恢复和减轻肾小管损伤
- 在缺血再灌注损伤前后给予右美托咪定可能对肾功能有保护作用
2.5 感染性休克患者早期免疫系统改变
2023-06-19 06:01 文章链接
本研究共纳入243例感染性休克患者
- 患者分为生存组(n = 101)和死亡组(n = 142)
- 死亡组较生存组：年龄大，APACHE II 和 SOFA 评分高
- 肺部是最常见的感染部位。革兰氏阴性菌是最普遍的感染源
感染性休克患者的免疫系统发生显著变化：
- 中性粒细胞计数、感染生物标志物和细胞因子水平明显增加；
- 淋巴细胞计数、免疫球蛋白和补体蛋白水平以及淋巴细胞亚群计数急剧下降；
- CD4 + T细胞功能下降；死亡组IL-6、IL-8 和 IL-10 的水平高于生存组
- 死亡组 IgM、补体 C3 和 C4 的水平以及淋巴细胞、T 细胞、CD4 + 和 CD8 + T的计数细胞则低于生存组
死亡危险因素包括低的淋巴细胞计数、IgM 水平、C3 水平和 CD4 + T 细胞计数
3 模型预测
3.1 利用衰弱结合营养风险评分预测老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症
2023-04-03 06:01 文章链接
目的:探讨衰弱结合营养风险对老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症的预测能力。
方法:选取2021年8月至2022年6月在滨州医科大学附属医院胃肠外科接受胃肠癌手术的老年患者为研究对象。入院24小时内采用Fried vulnerability Scale和NRS 2002 nutrition Risk Scale评估患者的衰弱和营养状况。观察和记录住院期间术后并发症的诊断和治疗情况。
结果:共纳入202例患者，其中营养风险患者19例(58.91%)，衰弱患者89例(44.06%)。衰弱是术后并发症的独立危险因素 OR¼ 5.904(3.103, 1 1.233)。脆弱性评估的AUC值为0.780，大于NRS2002评分的AUC值0.705 (P <0.01)。衰弱评估联合NRS-2002评分的AUC值为0.844，显著高于单独评分(P <0.01)。
结论:衰弱对术后并发症的预测能力优于NRS-2002评分。衰弱联合营养风险评估可提高对老年胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症的预测能力。
3.2 大手术后重度疼痛的预测：一项基于PQIP数据集的二次分析
2023-04-14 06:02 文章链接
急性疼痛是术后常见症状，高达47.2%的患者在手术后24小时内出现重度疼痛。疼痛往往会给患者带来负面体验，增加呼吸或心脏相关并发症、延长住院时间、限制或延迟患者恢复正常活动，也与术后慢性疼痛的发展相关。
数据说明，：
- PQIP数据集中2016年12月至2020年6月手术的匿名患者数据
- 包含27843例患者的记录，其中20125例患者(72.3%)存在术后第1天严重疼痛
- 剔除缺失后，最终有17079名患者被纳入分析，其中有3140名患者存在重度疼痛(18.4%)
初步分析：
- 仅使用了术前变量，不考虑缺失了大于10%的特征
- 使用向后步进选择的方式对整个样本进行logistic回归分析
- 最终模型从37个潜在变量中筛选出25个：
亚组/次级分析：
- 由6388例患者构成的亚组记录了术前阿片类药物的使用情况；该组患者重度疼痛的发生率与整个队列相似(1149，18.0%)；
- 阿片类变量未被模型纳入，表明该变量并未增加模型的预测能力
- 最主要的手术类型是结肠直肠手术，63.1%的患者接受了腹部手术。
- 对于不同的手术，模型的预测能力大致相似。对妇科患者的区分度最高，但校准度较差。
预测因素：
- 增加疼痛风险——恢复期的重度疼痛（OR 1.97 [1.60–2.41]，p<0.001）和胸部切口（OR 1.39[1.10–1.74]，p<0.01）；
- 减少疼痛风险——麻醉类型（全麻OR 0.56[0.45–0.70]，p < 0.001；硬膜外OR 0.74 [0.66–0.84]，p < 0.001；腰麻OR 0.86[0.77–0.95]，p < 0.01）；恢复期无重度疼痛（OR 0.68[0.57–0.82]，p < 0.001）；鼻胃管留置（OR 0.75[0.65–0.87]，p < 0.001）和24小时内活动（OR 0.71[0.64–0.79]，p < 0.001）与进食（OR 0.76[0.68–0.85]，p<0.001）
基本结论：
- 术前变量本身不足以充分预测术后疼痛，还需要增加围术期的协变量提高所得模型的预测能力
- 需进一步探索可能改善预测效果的其他因素，并评估该工具如何应用于临床实践
局限性：
- 搜集的病例以普外科手术，尤其是结直肠手术为主，其中超过半数是腔镜或机器人辅助手术
- 受限于PQIP数据集，缺少许多与疼痛相关的围术期重要因素，如既往的慢性疼痛史、切口部位疼痛等
- 阿片类药物的使用和麻醉类型的缺失，导致了可供分析的样本量偏小
- 仅关注了术后急性疼痛的预测，若能对长期结果加以预测分析，可使研究的临床意义锦上添花
3.3 单纯冠状动脉旁路移植术后卒中的预测因素和结局，一项对20582例患者的单中心研究
2023-05-26 06:01 文章链接
心脏手术后卒中是一种灾难性的并发症，可导致显著的发病率、死亡率、生活质量下降并增加卫生资源消耗。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass surgery，CABG）后卒中的患病率在1.4%-6.0%之间
数据说明：
- 在1998年1月至2019年2月期间接受伴或不伴体外循环的单纯CABG手术患者
- 共有20 582例患者接受了单纯CABG治疗。大多数患者为男性（78.2%），907例（4.4%）患者既往有卒中史
基本分析
- 更高龄，有周围血管疾病，既往有卒中史，术前存在房颤以及接受急诊手术的患者，更容易发生卒中
- 非体外循环手术后卒中发生率低于体外循环组；卒中患者的体外循环时间过长（＞90分钟）的发生率较高（66.4 % vs 59.8%）
- 142例（0.7%）患者出现卒中，其中75例发生在术后前72小时内。术后卒中的发生率逐年下降
回归建模：
- 单变量logistic回归分析确定年龄、糖尿病、外周动脉疾病（PAD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、既往卒中史、术前房颤（AF）、急诊手术、二次手术、出血后再探查手术、围手术期心肌梗死和手术年份是围手术期卒中的预测因素
- 男性、较高的血红蛋白水平和非体外循环冠状动脉旁路移植术被确定为卒中的保护因素
- 多变量分析中，仅年龄、外周动脉疾病、出血再探查、围手术期心肌梗死和手术年份显示出是卒中的独立预测因素
- cox回归分析中显示术后卒中（OR 2.13，1.73-2.64）是长期死亡率的独立预测因素
3.4 瞳孔监测评估全麻患者苏醒后疼痛的研究
2023-06-06 07:31 文章链接
数据说明：
- 2021年2月—2022年2月拟行全麻下骨科手术的患者161例，年龄18~65岁
- 瞳孔监测受光线亮度及自身情绪影响，本研究排除情绪因素，并确保手术室内环境光线相对稳定
- 将数据分为8个关键时间节点：患者入室（T1）、全麻后切皮前（T2）、切皮后10 s（T3）、切皮后30 s（T4）、切皮后1 h（T5）、手术结束（T6）、拔除气管导管后（T7）、术后清醒表达疼痛感受（T8）
- 每个时间点，都会记录瞳孔光反应速度（PLRV）和瞳孔直径（PD，不同时间点分别表示为PD1~PD8）
- 根据T8时的口述分级评分法（VRS）评分对患者分组：无痛组（VRS评分0分，91例）和疼痛组（VRS评分≥1分，70例）
基本分析：
- 与PD1比较，两组患者PD2~PD8降低（P<0.05）；与PD2比较，两组患者PD3~PD8升高（P<0.05）
- 与T1比较，两组T2~T8时PLRV降低（P<0.05）；与T2比较，两组T7~T8时PLRV升高（P<0.05）
- 疼痛组患者PD3~PD7高于无痛组（P<0.05）；其他时点两组差异无统计学意义；PLRV差异无统计学意义
- PD4~PD7与患者T7时VRS评分具有相关性（r=0.188、0.217、0.684、0.721，P<0.05）
回归建模：
- 以患者T7时VRS评分作为因变量，将PD3~PD7纳入多因素logistic回归分析
- 结果显示，PD4（OR 3.171，0.547~5.663）、PD5（OR 6.528，2.135~8.168）、PD6（OR 64.291，14.547~289.689）、PD7（OR 70.517，27.143~183.495）为苏醒后疼痛的危险因素
- 以下AURCO分析结果表明，PD是预测患者全麻苏醒后疼痛的有价值指标
3.5 基于PQIP数据库预测大手术后急性疼痛
2023-06-12 10:57 文章链接
术后急性疼痛十分常见，高达47.2%的患者在术后24h内自述有急性疼痛。急性疼痛影响患者术后体验和恢复，并可能与呼吸及心血管并发症相关，延长患者住院时间，限制患者活动能力，且可能进展为术后慢性疼痛
术后急性疼痛的影响因素：
- 患者因素可能包括不可改变的变量(如年龄、性别)和潜在可改变的变量(如焦虑、心理困扰和具有高度灾难思维)
- 疼痛感知、术前疼痛、术前阿片类药物使用和慢性疼痛的存在都与术后疼痛有关
- 麻醉和手术因素可能包括镇痛方案选择、是否应用区域阻滞、手术类型和持续时间以及手术切口选择
数据说明：
- 27843例患者记录，其中20125例(72.3％)在术后第一天出现疼痛
- 删除数据缺失的患者后，根据术前数据进行分析的患者有17079例
- 按照是否严重疼痛划分为两组，无/轻/中疼痛组 13939，严重疼痛组3140
- 两组数据的特征对比如下（部分）：
采用逻辑回归模型，使用向后逐步选择方法，最终从37个潜在变量中筛选出25个
建模结果：
- 最终建模结果的C统计量为0.68(95％CI 0.67-0.69)，拟合程度较低
- 决策曲线分析表明，模型的净益潜力在20％至30％之间的阈值最大
- 根据Youden指数的预测概率的最佳切点仅为18％，略低于决策曲线分析结果
基本结论：
- 女性、癌症、胰岛素依赖型糖尿病、吸烟和术前正在服用阿片类药物的患者，更易出现术后急性疼痛
- 首次系统使用如此大规模、高质量的混合手术人群数据集，来尝试开发围手术期疼痛预测模型
- 大部分预测因子为不可修改（也就吸烟能提前干预）；原始数据存在较多缺失导致的删除
- 病例混杂，主要为结直肠和其他腹部手术，一半病例采用腹腔镜和/或机器人辅助手术；
4 治疗干预
4.1 术前明确基于患者的目标血压值以降低非心脏手术术中低血压风险
2023-04-05 06:01 文章链接
4.2 中高输血风险心脏手术患者大容量急性等容血液稀释：一项随机对照试验
2023-04-12 06:01 文章链接
急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution, ANH)是一种血液保护方法，即在麻醉诱导后不久抽取全血，并补充晶体液和/或胶体液维持正常血容量。 采血量通常为1-3单位不等(1单位=450-500mL)，但某些患者中可安全采血3-4单位。
患者：纳入2020年5月至2021年1月在浙江大学第二附属医院接受CPB心脏手术的输血风险评分工具（“TRUST”）≥2分的患者。
干预措施：将患者按1：1的比例随机分配到M-ANH组（5-8 mL/kg）或L-ANH组（12至15 mL/kg）。
结局指标：
- 主要结果观察是围手术期红细胞（RBC）输血单位。
- 次要结果包括新发房颤、肺部感染、心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）≥2级、手术切口感染、术后大出血和二次开胸术。
主要结果：
- 总共筛查159例患者，并纳入110例（55例L-ANH和55例M-ANH）进行最终分析
- L-ANH的取出血量明显高于M-ANH (886±152 vs 395±86mL, P<0.001)
- M-ANH组围手术期输血中位数为0单位（0-4.4），L-ANH组为0个单位（0-2.0，P=0.012）
- L-ANH与较低的输血发生率相关(23.6% vs 41.8%，P = 0.042，比率差异：0.182，95%CI 0.007–0.343)
- L-ANH患者术后大出血的发生率明显低于对照组。M-ANH(3.6 % vs 18.2%，P = 0.029 )，其他次要结果无显著性差异
- ANH的容量与围手术期红细胞输注单位呈负相关（Spearman r=−0.483,95% CI −0.708−0.168，P=0.003）
- L-ANH在心脏手术与围手术期红细胞输血的风险显著降低（优势比：0.43,95% CI：0.19–0.98,P=0.044 ）
基本结论：
- L-ANH应用于心脏外科高危输血患者（TRUST评分≥2分）可降低围术期异体红细胞输血和术后大出血的风险
- 随着ANH期间转移出的血容量增加，异体红细胞输注单位减少，应用L-ANH可降低围术期异体红细胞输血风险
- L-ANH可能通过改善ANH后血小板功能从而降低术后大出血的发生率（样本偏少，待验证）
4.3 COVID-19危重患者气管插管:气道管理与临床预后
2023-04-27 06:01 文章链接
数据说明：
- 共有105名被诊断为新冠肺炎的患者入院，14名患者在医院治疗期间接受了气管插管
- 平均年龄为70.15±15.63，71.43%是男性，最常见的初始症状是发烧（9，64.28%），咳嗽（4，28.57%）
- 64.29%患者有一种或多种潜在医学疾病史：高血压（8，57.14%）、糖尿病（5，35.71%）以及心脑血管疾病（2，14.29%）
插管前后对比：
- 血流动力学稳定，没有与气管插管相关的并发症
患者的辅助治疗和预后：
- 从症状开始到气管插管的平均时间为10.6天（一名患者没有初始症状）
- 其中两人因拔管后SpO2的显著波动而重新插管
- 12名患者迅速出现肺部感染，改善肺通气策略后氧合没有改善后接受了ECMO（体外膜氧合）治疗
- 其中两人在ECMO的协助下成功接受了肺移植，术后恢复良好
- 14名患者从症状出现到拔管的平均时间为23.1天，并顺利出院
- 从发病到出院的平均时间为101.4天，患者无死亡；经过1年的随访，患者均存活
4.4 腰麻和全麻对全髋关节置换术后30天转归的影响：一项配对队列分析研究
2023-05-24 12:18 文章链接
基本结论：
- 在109830例符合纳入标准的全髋关节置换手术患者中，有49340例接受了蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻），其比例呈现出逐年增加的趋势（2015年，43.0% ；2016年，44.8%；2017年，44.3%；2018年，47.2%；P < .001）；对纳入研究的病例进行1:1配对，共96880例患者完成配对
- 在对两者进行单变量分析后，提示腰麻呈现出更低的计划外医疗资源占用(3.1% vs 3.7%; OR 0.83)、更少的系统并发症(1.1% vs 1.5% ; OR 0.72)、更少的出血事件(2.3% vs 4.9% ; OR 0.46)、更少的转诊(10.9% vs 17.6% ; OR, 0.58)；腰麻的住院时间更短(2.15 vs 2.24 days),再入院(2.7% vs 3.1%; OR, 0.85) 和再手术的概率也更低(1.6% vs 1.9%; OR 0.83)
- 多因素的分析时，在保持了患者同质性以及医学共病性的前提下，以下试验结果依旧有统计学差异：计划之外的医疗资源利用 (AOR, 0.84; model c-statistic 0.646), 系统并发症 (AOR, 0.72; model c-statistic 0.676), 以及出血事件 (AOR, 0.46; model cstatistic 0.686)
- 腰麻vs全麻生存分析（终点截止时间）：发现腰麻组终点截止时间相较于全身麻醉组明显更长（计划外医疗资源再占用、系统并发症、出血事件，P < .001），也就是这些术后不良事件发生时间整体更晚
点评：
对于择期非骨折手术患者，腰麻可以减少术后医疗资源占用（二次入院、二次手术、因出血需要输血、需转入医疗机构等），伤口并发症、系统并发症、死亡率、平均住院日等指标整体优于全身麻醉。对于髋部骨折患者，腰麻对术后功能恢复没什么助益
追求精准化+区域化+舒适化（减少应激的同时实施更浅的全身麻醉）、覆盖整个围手术期（术前评估、术中管理、术后镇痛）、基于具体患者的个体化综合麻醉方案，是我们应持续追求和探索的目标
4.5 JAMA-脓毒症重症成人患者的液体治疗
2023-06-17 06:00 文章链接
危重病人接受静脉输液的4种形式：
- 输液挑战：在短时间内（如10分钟）给予少量的静脉输液（如250毫升），目的是评估病人对输液的生理反应，如心输出量、心率、动脉血压或尿量的变化。
- 快速输液：在相对较短的时间内（如15分钟）给予较大体积的静脉输液（如500毫升或1000毫升），目的是增加血管内容量。
- 维持或替代液体：在较长的时间内（如数小时至数天）以较低的速度进行静脉输液，目的是提供日常所需的水、电解质、营养和补充测量的损失（如尿液、胃肠道、引流）
- 危重病人还接受大量的静脉输液作为药物稀释剂或载体，其目的是为了方便用药。给予的液体累积往往是一个意想不到的不利影响。
低灌注的标志物：精神状态改变、低动脉压、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间慢、尿量少、乳酸增加
脓毒症的液体治疗发生在危重病的4个阶段：抢救、优化、稳定和撤退
- 抢救 - 给予液体以扭转低灌注状态
- 确定脓毒症和低灌注的诊断。
- 施行初始液体快速输注。
- 必要时给予血管加压药(例如，去甲肾上腺素、血管加压素)。
- 评估对液体的反应并治疗感染。
- 优化- 建立器官和组织的灌注
- 根据对液体的反应和灌注不足的迹象，考虑额外液体管理的风险和益处。
- 滴定血管升压药和正性肌力药物以达到特定的血流动力学目标(例如乳酸、毛细血管再充盈时间)。
- 稳定 - 维持灌注
- 监测体液超负荷和相关器官功能障碍。
- 评估和治疗任何器官功能障碍。
- 考虑一种限制额外液体的限制性方法。
- 监测毛细血管再充盈时间、乳酸和其他灌注标志物.
- 撤退-促进恢复和去除多余的液体
- 如果有指征，考虑使用利尿剂或肾脏替代疗法去除危重疾病期间积累的多余液体。
- 启动早期康复、活动和营养计划。
静脉输液：
- 输液可分为晶体液（包含水和电解质）或胶体液（包含水、电解质和一种较大的化合物）
- 最常见的晶体液是0.9%的氯化钠（生理盐水）和平衡或缓冲晶体液，如乳酸林格液
- 快速输液速度（<30分钟）与增加输液反应中的每搏量或心输出量的概率较高有关
- 不同的输液速度对脓毒症重症患者结局的影响仍不清楚（快速输液可能与不良结局有关）
5 术后风险
5.1 围术期代谢物与新生儿先天性心脏病手术后的不良结局相关
2023-04-02 09:30 文章链接
新生儿接受先天性心脏手术时各类严重或复合并发症率很高，分别为19%和67%
研究方法：纳入149名体外循环下行先天性心脏病手术治疗的新生儿，体外循环时给予皮质类固醇治疗。在皮肤切开前、体外循环后立即和术后12小时采集血样。之后对新生儿血浆进行靶向代谢组学分析，以确定与临床结果的关联
结局指标：复合发病率/死亡率（死亡、体外膜氧合、心脏骤停、急性肾损伤和/或肝损伤）和心脏综合损伤（体外膜氧合、心脏骤停或乳酸水平升高）、肝损伤和急性肾损伤
乳酸水平升高：定义为＞5 mmol/L
肝损伤：定义为术后36小时后的天冬氨酸氨基转移酶或谷丙转氨酶＞正常值的2倍
急性肾损伤：使用 AKIN标准，为血清肌酐比术前水平增加绝对值＞0.3 mg/dL，增加 ≧ 50%，或每小时尿量＜0.5 mL/kg持续6小时以上
论文结论：
- 在检查的193种代谢物中，有40种可在所有患者者中被检测到并可量化
- 共34种代谢物在不同测量时间点间发生显著变化。比如术后立即减少或增加，并有回到术前基线的趋势
- 主成分（PC）分析中，代谢物和特征的前6个组成部分分别具有＞3%的负荷，并且共同解释了代谢化合物累积变异的51%
- 在单变量分析中，仅PC1与复合发病率/死亡率、心脏复合和肝损伤结果显着相关。PC1和PC3与急性肾损伤相关，PC1和PC6与与乳酸水平升高有关。PC1中的20种代谢物中有14种是术前的。
- 基础临床模型（根据入组地点、PGE使用、疾病种类、术前乳酸水平和出生时胎龄进行调整）与复合发病率/死亡率、心脏复合死亡率和肝损伤结果显著相关，但与AKI无关。
5.2 产妇的分娩意愿、硬膜外分娩镇痛和产后抑郁关系的研究：一项前瞻性队列研究
2023-04-22 06:01 文章链接
产后抑郁（PPD）是一种常见而严重的心理健康问题，与产妇的痛苦及婴儿的众多负面影响相关, 大约影响了全球20 ~ 40%的产妇。中国产妇PPD的发病率为6.5 ~ 29.5%。未经治疗的PPD与一系列负面后果相关，包括自杀、杀婴和新生儿的长期行为后果（例如抑郁、暴力和攻击）
数据准备：
- 该研究是一项前瞻性队列研究。从2021年5月1日至2021年9月30日，
- 根据纳入和排除标准，在徐州医科大学附属医院招募了574名产妇，其中451人完成了3个月的随访。
- 通过访谈和问卷收集数据，所有参与者均获得书面知情同意
采纳特征：
- 人口统计学资料、孕前病史（包括痛经、经前综合征、内科疾病、妇科疾病、既往手术、异常妊娠）
- 孕期情况（计划怀孕、定期检查、孕期饮酒或吸烟、孕期压力事件、影响日常生活的慢性疼痛、妊娠并发症）
- 产前生化指标（血红蛋白、C反应蛋白）、母亲心理状况（性格评估、心理问卷得分）及配偶资料
评估方法：
- 采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估产前抑郁症状。总分0 ~ 30分。得分越高，抑郁症状越严重，10分及以上定义为PPD
- 采用Zung焦虑自评量表（SAS）对产妇焦虑程度进行评估。总分25 ~ 100分。得分越高，焦虑发作的频率越高
- 社会支持评定量表（SSRS）用于评估社会支持程度。总分12 ~ 66分。得分越高，社会支持越好
- 采用充实婚姻满意度量表（EMS）对婚姻满意度进行评价，总分10 ~ 50分。得分越高，婚姻满意度越高
- 采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估产妇产前1个月的睡眠质量，总分0 ~ 21分。得分越低，睡眠质量越好
基本结论：
- 单因素logistic回归筛选变量包括：不匹配的分娩意愿、LEA的使用、怀孕期间的压力事件、影响日常生活的慢性疼痛、产前EPDS、SAS、SSRS、EMS、PSQI评分、分娩时的家庭陪伴、最高NRS评分、1天NRS评分、5分钟的Apgar评分和护理满意度
- 多因素logistic回归结果：日常生活的慢性疼痛、产前EPDS、SAS、SSRS评分、分娩时家人陪伴、1天NRS评分与产后3个月PPD高风险显著相关
- 该研究未发现分娩意愿失败、LEA的使用与3个月PPD风险之间存在显著相关性
5.3 非心脏手术患者术后低血压和贫血对心肌梗死和肾损伤的影响
2023-04-28 09:34 文章链接
低血压和贫血往往同时发生，然而这两个危险因素之间的相互作用仍然未知。
可能的相互作用包括：
- 拮抗作用、相加作用
- 倍增作用（协同作用）
- 允许作用（对某个反应并无直接影响,但起到催化剂作用）
数据说明：
- 从POISE-2试验中筛选患者入组，排除后有7940名患者纳入分析
- 排除标准：术后血红蛋白缺失，持续低血压，仅接受局麻的患者
- 收集手术结束到出院或术后4天间的最低血红蛋白浓度和最低血压（收缩压小于90mmHg）
结局指标：
- 主要结局：术后30天非致命性心肌梗死复合全因死亡率
- 次要结局：住院患者AKI，基于患者住院期间或术后第二天（以先达到者为准）的术后肌酐浓度
主要结论：
- 血红蛋白浓度曲线和低血压持续时间与主要结局之间不存在显著的倍增作用
- 当血红蛋白浓度低于11g/dl时，较低的最低血红蛋白浓度与更高的AKI风险相关
- SBP＜90mmHg的持续时间也与AKI风险相关。但术后血红蛋白浓度曲线与低血压导致AKI无倍增作用
- 在敏感性分析中，未发现最低血红蛋白浓度和低血压持续时间对主要结局和次要结局有协同效应
低血压和贫血这两种风险因素没有显著的交互作用，二者对主要结局之间的相互作用很可能是相加的
5.4 术中使用右美托咪定与非心血管手术后较低的急性肾损伤发生率有关
2023-05-08 06:01 文章链接
背景：
- 既往研究表明，术中使用右美托咪定可降低心血管手术术后急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）的发生率
- 然而右美托咪定在非心血管手术患者中的有效性尚未见报道
- 本研究旨在探讨术中使用右美托咪定对非心血管手术患者术后 AKI 发生率和术后 ICU 入住率的影响
设计与地点：
- 这是一项来自湘雅三院麻醉及外科中心数据库的单中心回顾性队列研究
- 本研究选择2012年至2019年因非心血管手术入院的住院患者，年龄在18岁至75岁之间
结果：
- 对2391例术中使用右美托咪定的患者进行了分析，并与4552例术中未使用右美托咪定的患者进行了一对二匹配
- 两个队列具有相似的基线值和人口统计学特征。术中使用右美托咪定的患者术后 AKI 的发生率低于未使用组 (OR=0.60, P<0.001)
- 需要透析的严重肾功能衰竭发生率也低于未使用组（b =–0.02，P <0.05）
- 调整混杂因素后，右美托咪定组的术后AKI发生率仍然低于非使用组。两组术后ICU入住率和院内死亡率相似(P >0.05)
结论：
- 对于非心血管手术患者，术中使用右美托咪定与术后AKI发生率较低和严重程度较低相关
- 然而，与术后 ICU 入住率或院内死亡率无显着相关性。未来需要进一步的前瞻性随机对照试验
5.5 非心脏手术患者围手术期心肌梗死/损伤的远期结局
2023-05-15 09:33 文章链接
围手术期心肌梗死/损伤(PMI)是非心脏手术患者术后常见的一种并发症，是患者术后不良结局的重要原因之一
PMI具有多种潜在病因，主要分为1型心肌梗死(T1MI)、2型心肌梗死(T2MI)、非心源性PMI、快速性心律失常和急性心力衰竭(AHF)
MACE定义为急性心肌梗死、AHF、危及生命的心律失常及心血管源性死亡组成的复合结局
来自瑞士巴塞尔大学医院BASEL-PMI研究团队通过一项前瞻性多中心临床研究，主动监测接受高危非心脏手术患者的cTn并对围手术期心肌梗死/损伤病因进行判定，进而进行了长达1年的长期随访，对围手术期心肌梗死/损伤进行了“画像”，获得了下述重要结果：
- 不管何种病因的PMI，均与术后1年内MACE和死亡风险增高相关
- PMI病因不同，MACE及死亡率也存在差异
- 上述相关性在多因素分析调整后依然存在
- 发生PMI到随后MACE发生的平均时长，因病因而有所不同
- PMI患者术后MACE再发的风险升高，进一步提示PMI与患者病残相关
- 患者PMI最常见类型为IT2MI
- 本研究构建了预测术后120d内MACE的模型，有助于患者风险分层和管理
5.6 老年胸科及骨科手术患者术中长时间低血压与术后谵妄发生相关
2023-05-17 09:58 文章链接
术后谵妄（POD）是术后神经系统急性并发症，其特征为注意力障碍、意识改变和认知功能障碍。POD常在老年患者术后24小时和72小时发生，发生率高达50%。POD可导致住院时间延长、再入院率增加，乃至死亡率高\
数据说明：
- 纳入2021年1月至2022年7月郑州大学附属第一医院全身麻醉下行胸科或骨科手术老年患者605例
- POD发生率为14.7%。相比于非POD，POD患者年龄大，术前MMSE评分低，术中MAP≤65 mmHg持续时间长，术中输血比例高
- 605例患者中，短时间低血压组患者186 例(30.7%)，长时间低血压组患者217例（35.9%）
基本结论：
- 术中MAP ≤65 mmHg持续时间越长，POD发生风险越高，两者存在一定非线性关系
- 短时间低血压（<5min）与POD风险之间无相关性（校正OR 1.18; 95%CI：0.56-2.50，P=0.671 ）
- 长时间低血压（≥5min）则会增加POD风险（校OR 3.93; 95%CI：2.07-7.45，P<0.001）
- 亚组分析表明：术中低血压时间与POD相关性与患者高血压病史、手术持续时间和手术类型无关
MAP ≤65 mmHg时间与校正后POD风险的非线性关系：
5.7 肺切除术患者驱动压与术后肺部并发症的相关性：一项随机临床试验
2023-05-24 12:18 文章链接
术后肺部并发症（PPCs）发生率高，增加医疗费用，并且增加患者围手术期的死亡率,是影响外科患者术后康复和预后的重要因素
驱动压（driving pressure, ΔP）定义为平台压和呼气末正压（PEEP）的差值,ΔP升高与PPCs密切相关
数据说明：
- 222名随机入选的患者中，207名（93%）完成了试验（109名男性 53%；平均年龄56.9岁）
- 患者被随机分为呼气末正压（PEEP）调节至最低驱动压力组（n=104）或常规低水平PEEP组（n=103）
- 所有患者均进行容量控制通气，潮气量按照预测体重予6mL/kg
- 结局指标：手术后3天内墨尔本组量表（MGS）量表8条变量中阳性变量大于4条
- 次要结局：术后PPC；ICU住院时间；住院时间；术后第1天的血气分析
墨尔本组量表（MGS）量表的8条变量：（1）温度> 38 °C；（2）化脓性（黄色/绿色）或痰液的产生与术前不同；（3）痰微生物学阳性体征；（4）室内空气中SpO2 < 90%；（5）白细胞计数＞11.2×10 6/mL 或使用呼吸道抗生素；（6）肺不张或实变的胸片报告；（7）医师诊断为肺炎或胸部感染；（8）因呼吸问题再次入院或在重症监护病房或重症监护病房逗留时间过长（超过36小时）
MGS是一种有用且易于使用的工具，用于确定呼吸恶化，特别是对于肺切除术后的患者
基本结论：
- PEEP调整至最低驱动压力组术后前3天内的PPCs发生率显著降低，但术后7天内的发生率没有显著降低
- 即术中单肺通气（OLV）将PEEP滴定至最低ΔP的策略可以降低术后早期择期肺部手术患者PPCs的发生率
5.8 体外循环期间通气策略对小儿心脏手术后动脉氧合和肺部并发症的影响
2023-06-25 06:01 文章链接
接受心脏手术的无严重心功能障碍患者，约 25% 会在术后 1 周内出现明显的呼吸功能障碍。常见肺部并发症包括低氧血症、呼吸做功增加、肺不张、肺炎，并且 2% ~ 5% 可发生急性呼吸窘迫综合征
除了手术操作和疾病类型，体外循环（cardiopulmonary bypass， CPB）也是造成肺部并发症风险增加的重要原因。CPB 后的炎症反应、肺组织缺血-再灌注损伤、肺泡萎陷引起的肺不张，都是造成 CPB 相关肺损伤的重要因素。相关的成人研究结果显示，与停止通气相比，低潮气量（LTV）通气和/或 CPB 后进行肺复张可改善氧合。此外，保持机械通气也有助于减少炎症反应和组织损伤。
实验说明：
- 单中心、评估者盲法、非药物、随机、平行对照的前瞻性研究
- 患儿年龄 6 月至 4 岁，ASA III 级，CPB 下接受非紫绀型先心病纠治手术
- 患儿随机分为 3 组：（1） NOV 组：CPB 期间无通气；（2）持续气道正压通气 （CPAP）组：气体流量 3L/min，吸入氧浓度（FiO2）50%，控制 APL 阀将气道压力维持在 5 cmH2O；（3）LTV 组：设置气体流量 3L/min，FiO2 50%，压力控制模式通气，根据年龄调整呼吸频率 20~30/min，调节吸气峰压，保持VT 2~3 ml/kg。
PPCs定义：患者经历 1 次以上的呼吸衰竭、呼吸道感染、胸腔积液、肺不张、吸入性肺炎、支气管痉挛、气胸或其中任意组合
基本结论：
- 研究纳入120 名患者。CPB 撤机后 5min，三组（LTV 组，347 ± 68；CPAP 组，343 ± 81；NOV 组，302 ± 59）之间没有显著差异
- 研究表明，与CPAP 和 NOV 组比较，CPB 期间保持 2 mL/kg 的低潮气量通气可明显改善氧合，但不能降低非紫绀型先心病纠治手术患儿术后肺部并发症的发生率。尽管未观察到显著的临床差异，但在 CPB 期间使用 FiO2 50% 的低潮气量通气可能存在减轻 PPCs 的趋势。
推荐减轻肺损伤的方法包括 CPB 期间通气，限制性输血，CPB 改良超滤滤除中性粒细胞，以及使用一些药物如类固醇激素和蛋白酶抑制剂
5.9 围手术期驱动压导向的肺保护性通气策略对心脏手术患者术后肺部并发症发生率的影响
2023-06-28 06:02 文章链接
背景：
- 体外循环下心脏手术患者术后肺部并发症发生率较高，有必要探索最合适的机械通气策略以提供最佳肺保护
- 研究发现以最低驱动压为导向的通气策略可能降低手术患者术后肺部并发症，但其在心脏手术人群未得到验证
- 本研究旨在探究以驱动压为导向的肺保护性通气策略对心脏手术患者术后肺部并发症的影响。
方法：在这项随机对照试验中，共纳入了694名接受体外循环下心脏手术的患者，随机分为驱动压导向通气组和传统保护性通气组。主要观察指标是术后7天内肺部感染、肺不张等肺部并发症的发生率，次要指标包括肺部并发症严重程度分级、死亡率等。
结果：
- 驱动压导向通气组和传统保护性通气组的术后7天肺部并发症的发生率无统计学差异（40.3% vs. 40.9%, RR, 0.99; P=0.877）
- 驱动压导向通气组的肺不张发生率更低（11.5% vs 17.0%; RR, 0.68; P=0.039）
- 两组间的肺部并发症严重程度分级、ICU住院时长、院内及术后30天死亡率均无统计学差异
- 就术中呼吸力学参数而言，驱动压导向通气组的中位PEEP值为8cmH2O，其吸气峰压高于传统组但呼吸系统的动态和静态顺应性均更好
相比于传统的肺保护性通气策略，以驱动压为导向的肺保护性通气策略并不降低接受体外循环下心脏手术患者的术后7天肺部并发症风险。