中文标题：严重围手术期出血的处理：欧洲麻醉学和重症监护学会指南
英文标题：Management of severe peri-operative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: Second update 2022
发布平台：Eur J Anaesthesiol
European Journal of Anaesthesiology
发布日期：2023-04-01
引用量（非实时）：2
DOI：10.1097/EJA.0000000000001803
作者：Sibylle Kietaibl, Aamer Ahmed, Arash Afshari, Pierre Albaladejo, Cesar Aldecoa, Giedrius Barauskas, Edoardo De Robertis, David Faraoni, Daniela C. Filipescu, Dietmar Fries, Anne Godier, Thorsten Haas, Matthias Jacob, Marcus D. Lancé, Juan V. Llau, Jens Meier, Zsolt Molnar, Lidia Mora, Niels Rahe-Meyer, Charles M. Samama, Ecaterina Scarlatescu, Christoph Schlimp, Anne J. Wikkelsø, Kai Zacharowski
关键字： #PBM #贫血
文章类型：journalArticle
品读时间：2023-06-25 16:03
1 文章萃取
1.1 核心观点
- 背景：围手术期出血的管理很复杂，涉及多种评估工具和策略，需要确保患者的最佳护理以降低发病率和死亡率。欧洲麻醉学和重症监护学会 (ESAIC) 一直持续更新本指南，旨在为医疗保健专业人员提供一套基于证据的建议，以帮助改善临床管理。
- 设计：对2015年至2021年多个电子数据库进行系统文献检索，语言不限。建议、评估、制定和评价分级（GRADE）用于评估纳入研究的方法学质量并制定建议。使用德尔菲（Delphi）法来制定临床实践指南。
- 结果：搜索识别出 137 999 篇文章。所有文章均经过评估，并对现有指南进行修订以纳入新证据。系统性文献检索得出了 16 条建议，并制定了从之前的 ESAIC 指南中保留的 4 条临床指南。对 253 句指导语句使用德尔菲法，97% 的人达成了强烈共识（>90% 的同意），3% 的人达成了共识（75% 至 90% 的同意）
- 讨论：围手术期出血管理涵盖患者从术前状态到术后期间的整个过程。在此过程中，需要考虑患者术前凝血状态、潜在合并症、一般健康状况以及他们正在接受的手术等诸多特征。围手术期非创伤性出血管理的关键在于，指导如何以最好地方式处理和治疗每位患者；了解哪些治疗方法在哪个时间点对于改善患者护理最有价值。通过减少失血来确保最佳结果，从而降低总体发病率和死亡率。
- 结论：所有参与管理有手术出血风险的患者的医疗保健专业人员都应了解当前可用的治疗选择和方法。这些指南旨在为各种临床情况下的出血管理提供具体指导。
1.2 综合评价
1.3 主观评分：⭐⭐⭐⭐
2 精读笔记
GRADE（建议分级评估、制定和评价）系统：
| 风险/收益明确性 |
支持证据的质量 |
影响 |
| 1A 强烈推荐高质量的证据 |
收益明显大于风险和负担，反之亦然 |
来自实施良好的随机对照试验或其他形式的压倒性证据的一致证据。进一步的研究不太可能改变对收益和风险估计的信心 |
强烈建议，在大多数情况下可以完全适用于大多数患者 |
| 1B 强烈推荐中等质量证据 |
收益明显大于风险和负担，反之亦然 |
来自具有重要局限性（结果不一致、方法学缺陷、间接或不精确）的随机对照试验的证据，或某种其他形式的非常有力的证据。进一步的研究（如果进行）可能会影响我们对收益和风险估计的信心，并可能改变估计 |
强烈建议，可能适用于大多数患者 |
| 1C 强烈推荐低质量证据 |
收益似乎大于风险和负担，反之亦然 |
来自观察性研究、非系统临床经验或具有严重缺陷的随机对照试验的证据。任何效果估计都是不确定的 |
相对强烈的推荐;当获得更高质量的证据时可能会改变 |
| 2A 弱推荐高质量证据 |
收益与风险和负担紧密平衡 |
来自实施良好、随机、对照试验或其他形式的压倒性证据的一致证据。进一步的研究不太可能改变我们对收益和风险估计的信心 |
弱推荐，最佳行动可能因情况或患者或社会价值观而异 |
| 2B 弱推荐中等质量证据 |
收益与风险和负担密切平衡，收益、风险和负担的估计存在一些不确定性 |
来自具有重要局限性（结果不一致、方法学缺陷、间接或不精确）的随机对照试验的证据，或某种其他形式的非常有力的证据。进一步的研究（如果进行）可能会影响我们对收益和风险估计的信心，并可能改变估计 |
弱推荐，在某些情况下，替代方法可能对某些患者更好 |
| 2C 弱推荐低质量证据 |
收益、风险和负担估计的不确定性;收益可能与风险和负担密切平衡 |
来自观察性研究、非系统临床经验或具有严重缺陷的随机对照试验的证据。任何效果估计都是不确定的 |
非常弱的建议;其他替代方案可能同样合理 |
2.1 哪些患者需要术前优化及如何优化
2.1.1 术前贫血患者
|
|
| ==成人和儿童的术前贫血似乎是与各种情况和手术操作相关的围手术期输血强有力的预测因子，并与不良事件有关==。 |
A |
| ==建议有出血风险患者手术前充分评估贫血，以便必要时有时间纠正贫血==。 |
IB |
| 对于肠外刺激红细胞生成和病因单一贫血的患者，建议间隔1-2周，而对于口服纠正缺铁性贫血(IDA)和复杂病因贫血的患者，则可能需要3-8周。 |
2C |
| ==对拟行择期大手术的非癌症患者，建议推迟手术，直到贫血得到纠正==。 |
1A |
| 如果存在术前贫血，建议确定原因(缺铁、肾功能不全或炎症)。 |
IC |
| 建议制定用于术前贫血综合鉴别诊断的院内流程。 |
1C |
| ==建议在考虑禁忌症后，根据体重补充铁剂治疗缺铁性贫血==。 |
1A |
| 建议静脉注射铁优先于口服补铁。 |
1C |
| 如果存在术前贫血且已被排除或正在治疗其他病因(自身免疫、骨髓功能障碍、营养不良)，建议使用促红细胞生成素刺激剂(ESA)。 |
2A |
| 不建议用术前输血来掩盖术前轻到中度的贫血。 |
1C |
| 经综合血液学治疗不能纠正的术前贫血，可考虑输注RBC。 |
2C |
| 在确定手术适应症/麻醉前门诊及早使用无创血红蛋白(Hb)监测可能会加快术前贫血的检测和纠正。 |
C |
| 如果施行自体献血，建议同时使用铁剂和/或ESA进行治疗，以避免术前贫血和总体输血率增加。 |
2C |
2.1.2 服用抗血栓药物的患者
- 抗血小板药物
|
|
| 建议在大多数外科手术，特别是心脏手术中，应在围手术期继续使用阿司匹林作为二级预防。 |
1C |
| ==若阿司匹林作为一级预防，建议手术前停用== |
1B |
| 若术前考虑停用阿司匹林，建议从最后一次服药到手术满3天，但对出血风险较高的有创手术，可考虑更长时间停药(5天)。 |
1C |
| ==对于有血管并发症危险因素且未接受任何抗血小板治疗的患者，不建议术前开始使用阿司匹林(颈动脉内膜切除术除外)==。 |
1B |
| ==长期服用阿司匹林作为心血管事件二级预防的患者中，除冠状动脉支架患者外，出血高风险手术可停用阿司匹林==。 |
1B |
| ==长期服用阿司匹林作为心血管事件二级预防的患者中，低中度出血风险手术期间及术后必须维持阿司匹林==。 |
1B |
| 必须仔细讨论术后抗凝药物首次给药时间和剂量，以及术后恢复使用阿司匹林，以减少术后出血并发症。 |
2C |
| 对与阿司匹林相关的术中或术后出血（如神经外科），建议考虑输注血小板(剂量：成人0.7~1011/10kg体重)。（译者注：1U血小板约2.5×1011） |
2C |
| ==建议裸金属支架（BMS）植入后阿司匹林至少持续4周，药物洗脱支架（DES）植入后持续3-12个月，除非阿司匹林导致危及生命的外科出血的风险高得令人无法接受==。 |
1A |
| P2Y12抑制剂在BMS植入后继续使用至少4周，DES植入后继续使用3-6个月，除非药物引发危及生命的外科出血的风险高得不可接受。 |
2A |
| 如果临床可行，对使用P2Y12抑制剂治疗的拟手术患者，应考虑推迟手术至停用替格瑞洛和氯吡格雷至少5天(从最后一次药物摄入到干预的时间)，普拉格雷则需要7天，除非患者存在缺血事件的高风险。 |
2B |
| 建议术后尽快恢复抗血小板药物(APA)治疗，以防止血小板活化和缺血事件。 |
1C |
| 如果围手术期必须停用P2Y12抑制剂，考虑到血栓形成的风险增加，如果可能的话，应该在术后24~72hr内尽早恢复使用。恢复时应使用与术前相同的P2Y12抑制剂。不推荐使用或不使用负荷量。 |
1C |
| 对于接受双重抗血小板治疗(DAPT)的患者，建议围手术期不要使用非类固醇抗炎药；围手术期可以使用昔布类消炎药。 |
1C |
| 建议多学科小组讨论决定在紧急和半紧急手术围手术期使用APAs。 |
1C |
| ==非心脏择期手术应推迟至整个DAPT疗程结束==。 |
1A |
| 建议紧急或半紧急手术应在阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林/普拉格雷联合治疗下进行，或者至少在阿司匹林单独治疗下进行。 |
2C |
| 建议术中或术后出血可能与氯吡格雷或普拉格雷相关的病例中考虑输注血小板，建议对P2Y12抑制剂使用比中和阿司匹林更高的剂量。 |
2C |
| 输注血小板对治疗与服用12小时内的替格瑞洛相关出血无效。 |
C |
| 给予双抗血小板（DAPT）治疗的血栓高风险患者，如果多学科团队认为P2Y12受体抑制剂不可停用，可以考虑桥接使用超短效P2Y12受体抑制剂（坎格雷洛）或短效糖蛋白ⅡbⅢa抑制剂。 |
2C |
- 肝素、磺达肝素、维生素K拮抗剂
|
|
| ==建议与静脉注射普通肝素(UFH)相关的严重出血应静脉注射治疗鱼精蛋白1mg/100IU UFH，在前2-3小时内给药==。 |
A |
| 静脉注射1 mg/100IU UFH鱼精蛋白对UFH无反应的严重出血，建议可持续静脉注射治疗鱼精蛋白，剂量根据抗Ⅹa活性或者部分凝血酶活化时间(aPTT)决定。 |
2C |
| 建议皮下注射低分子肝素(LMWH)引起的严重出血应静脉注射鱼精蛋白治疗，鱼精蛋白的剂量为1mg每100抗Ⅹa因子单位LMWH，如果无反应，应检测抗Ⅹa活性。 |
2C |
| 建议可以考虑使用rFⅦa治疗与磺达肝素皮下注射相关的严重出血(标签外治疗)。 |
2C |
| 建议对施行低出血风险手术的患者不应中断使用维生素K拮抗剂（VKA），如皮肤手术、牙科和口腔手术、胃镜和结肠内窥镜检查(即使是定期活检，但不是息肉切除术)，以及大多数眼科手术（主要是前房手术、白内障)。 |
1C |
| 建议对低、中、高血栓风险患者施行手术国际标准化比率(INR)<1.5，从最后一次服用VKA到操作治疗的时间应为3~5天；如果术前一天INR>1.5，建议口服5毫克维生素K。 |
1C |
| 建议低、中、高血栓风险患者不要用LMWH或UFH与VKA桥接；对于非常特殊的高风险患者，治疗应基于个案分析。 |
2C |
| 建议，对于术前服用VKA的患者，VKA应在术后24hr内恢复，同时给予预防剂量LMWH，直至随后两次测量中观察到目标INR。 |
1C |
| 对于不能口服药物的特定患者，一旦止血，可在术后48~72hr内开始使用治疗剂量的LMWH桥接VKA。 |
1C |
| ==对正VKA治疗的患者施行中高出血风险的急诊手术，建议患者入院时必须检测INR，同时使用四因子PCC（浓缩凝血酶原复合物，含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和抗凝蛋白调节素C和S，译者注）逆转VKA的抗凝作用优于输血浆(初始剂量25IU凝血因子Ⅸ/kg，INR为4)==。 |
1B |
| ==在VKA被认为是导致凝血障碍主要促成因素的出血患者中，建议使用四因子PCC 25-50IU凝血因子Ⅸ/kg，并静脉注射维生素K 5~10 mg==。 |
1B |
| 在VKA被认为是导致凝血障碍主要促成因素的出血患者中，如果没有PCC，建议输注血浆15-20ml/kg并 静脉注射维生素K 5~10 mg。 |
1C |
- 直接口服抗凝药(DOACs)
|
|
| ==建议接受DOACs并计划接受手术的患者评估肌酐清除率==。 |
1B |
| 建议接受低出血风险手术的患者可以在手术前一天停用DOACs，如皮肤手术、牙科和口腔手术、胃镜和结肠内窥镜检查(即使是预定的活检，但不是息肉切除术)和大多数眼科手术。 |
1C |
| 对于中等出血风险和高出血风险的手术：<br><br>(1)建议利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班等从最后一次服药到手术间隔时间应有3天，取决于肌酐清除(Cockcroft-Gault公式)>30ml/min。不推荐桥接。<br><br> (2) 如果肌酐清除量>50 ml/min，建议达比加兰从最后一次服药到手术的时间为3天，若肌酐清除量为30~50 ml/min之间则为5天。 |
1C<br><br> 1C |
| 建议达比加群治疗的严重出血患者可考虑使用特异解毒剂(依达鲁珠单抗，idarucizumab)。 |
2C |
| 建议对使用抗Ⅹa药物(利伐沙班、阿皮沙班和依多沙班)治疗的出血患者使用PCC(开始剂量25IU/kg)而不是Andexanet α。 |
2C |
| 建议对于低出血风险的手术，当止血成功后，DOACs应该在手术后大约6hr重新启动，而不是使用低分子肝素。 |
2C |
| 建议对于中等出血风险和高出血风险的手术，当需要预防血栓的任何时候都应在术后给予预防剂量的LWMH或DOAC（根据具体指征），然后在手术确切止血后72hr内恢复全剂量DOAC治疗。 |
2C |
2.1.3 伴有止血障碍合并症的患者
|
|
| 床边检测血小板功能和出血时间对预测施行有创手术尿毒症患者的出血风险没有帮助。 |
2C |
| 建议在高危尿毒症患者中使用去甲加压素治疗，以减少有创手术中的出血和急性出血管理。 |
2C |
| 合成雌激素疗法可考虑用于尿毒症血小板功能不全。 |
2C |
| 即使标准凝血检测结果有改变，稳定的慢性肝病患者止血仍可是平衡的。 |
C |
| 慢性肝病患者术前PT和INR轻中度延长和中度血小板减少并不能预测出血。 |
C |
| 建议对接受有创手术的晚期肝病患者行纤维蛋白原水平评估。 |
2C |
| 建议在粘弹止血试验（VHA）指导下，减少肝硬化患者有创手术的同种异体血液制品输注。 |
1C |
| 严重血小板减少肝硬化患者拟行高风险有创手术可考虑使用血小板生成素受体激动剂（阿伐曲泊帕avatrombopag或芦曲泊帕lusutrombopag）。 |
2B |
| 慢性肝病患者没有自身抗凝，建议采用个性化的血栓预防策略。 |
1C |
| 急性肝功能衰竭时INR升高并不能预测出血风险。 |
C |
| 建议急性肝功能衰竭时，除插入颅内压监测器外，有创手术前不应纠正中度升高的INR。 |
1C |
|
1C |
2.1.4 长期服药伴有止血功能紊乱的患者
|
|
| 建议服用选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI，主要是抗抑郁药，译者注）治疗的患者围手术期个体化管理。 |
2B |
| 建议对可能增加出血的抗癫痫药物（如丙戊酸）进行个体化术前管理。 |
2C |
| ==不建议术前停用银杏叶提取物==。 |
1B |
2.1.5 遗传性出血性疾病（IBDs）患者
|
|
| 建议服用选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI，主要是抗抑郁药，译者注）治疗的患者围手术期个体化管理。 |
2B |
| ==IBDs患者围手术期出血风险较高，应与血液科医生合作进行治疗，最好是在具有出凝血障碍专科中心进行治疗==。 |
1B |
| 建议根据特定的疾病、手术类型和个人因素(出血表型)进行个体化的术前出凝血纠正。 |
2C |
| 对von Willebrand病(VWD)或血友病A和B患者的大出血/外科手术，建议使用凝血因子浓缩物(血浆衍生物或重组产品)进行置换/替代治疗。 |
1C |
| 对于使用抑制剂的血友病患者，建议使用rFⅦa或APCCs。 |
2C |
| 建议遗传性血小板紊乱(IPDS)患者不要常规围手术期输注血小板。 |
1C |
| 在无禁忌症并试验后，建议去氨加压素（DDAVP）作为VWD或轻度血友病A患者轻微出血/手术的一线治疗方法。 |
2C |
| 对于血友病或VWD患者，建议围手术期使用抗纤溶药物作为辅助治疗。 |
2B |
| 抗纤溶药物可作为单一治疗药物用于血友病或VWD患者接受微创粘膜或牙科手术的围手术期止血，以及遗传性血小板缺陷患者。 |
2C |
| 建议对血小板无力症（Glanzmann thrombasthenia）手术患者可考虑使用rFⅦa。 |
2C |
| 建议rFⅦa用于遗传性Ⅶ因子缺乏而导致的围手术期出血。 |
2C |
2.1.6 危重症、COVID-19凝血障碍或COVID-19后疾病
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|
| 建议COVID-19凝血障碍患者不要行重大择期外科手术。 |
1C |
| 在(半)紧急手术中，我们建议避免预防性应用氨甲环酸。 |
2C |
| 建议对围手术期获得性凝血障碍出血应在粘弹性止血试验（VHA）指导下，以目标为导向的促凝治疗，避免矫枉过正。 |
2C |
| 建议低分子肝素（LWMH）作为COVID-19危重症患者标准抗凝药的围手术期应药物监测。如果临床出血时抗Ⅹa活性大于0.3IU/ml，可考虑用鱼精蛋白逆转。 |
2C |
| 建议对非COVID-19患者采取限制性红细胞输注策略。 |
2C |
| 对于COVID-19康复且无COVID-19感染后症状的患者，建议与非COVID-19患者一样处理严重的围手术期出血。 |
2C |
| 术后应尽早预防血栓形成。 |
1C |
| 建议对危重患者采取限制性的红细胞、血浆和血小板输注策略。 |
1C |
| 建议活动性出血时使用目标导向的凝血治疗流程，同时考虑实验室检查结果的改变和危重疾病的VHA。 |
2C |
| 建议如果危重患者活动性出血对多模式凝血治疗无反应或创面愈合缺陷，应监测FⅧ并纠正缺陷。 |
2C |
| 建议危重疾病纤溶停止时，限制全身应用氨甲环酸。 |
2C |
| 建议，一旦出血风险被血栓栓塞症并发症的风险过度平衡，出血后立即开始血栓预防。 |
1C |
2.2 术中和术后应如何止血？贫血如何管理？
2.2.1 心脏手术患者
|
|
| 手术前停用阿司匹林可能会增加冠状动脉血栓形成的风险；然而，继续使用阿司匹林会增加出血的风险。 |
B |
| 术前停用P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛)可能会增加冠状动脉血栓形成的风险；然而，继续氯吡格雷治疗会增加出血的风险。 |
B |
| 对于需要接受非紧急心脏手术的血小板双抗治疗（DAPT）患者，应考虑手术延迟至替格瑞洛或氯吡格雷停用至少5天和停用普拉格雷7天。 |
2B |
| 最近应用P2Y12抑制剂的患者可考虑用血小板功能测试指导决定心脏手术时机。 |
B |
| ==不推荐使用低分子肝素（LWMH）桥接口服抗血小板治疗==。 |
1A |
| 对高危缺血患者可考虑用糖蛋白ⅡbⅢa或者坎格雷洛格拉桥接P2Y12抑制剂。 |
2B |
| 建议术后早期使用阿司匹林或P2Y12抑制剂并不增加术后出血风险。 |
2C |
| ==建议体外循环(CPB)前预防性应用氨甲环酸（TXA）（如果没有，则使用e-氨基己酸）以减少术后失血和输血需求==。 |
1B |
| ==建议静脉注射低剂量的TXA或EACA==。 |
1B |
| 如果全身应用氨甲环酸禁忌症(如难治性癫痫)，建议局部表面使用氨甲环酸。 |
2C |
| 一旦停用CPB，建议使用肝素监测，以避免鱼精蛋白与肝素的剂量比超过1。 |
2B |
| ==如果出血合并低纤维蛋白原血症(粘弹性试验示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L)，建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗==。 |
1B |
| ==如果出血伴有凝血因子缺乏的迹象(功能性凝血因子缺乏的粘弹试验征象或PT比值高)，建议条件许可予以凝血酶原复合物（PCC）治疗而不是新鲜冰冻血浆（FFP）==。 |
1B |
| 尽管必须考虑血栓形成的风险，建议对常规止血治疗后仍然难以控制的出血患者可考虑用rFⅦa。 |
2B |
| ==在心脏手术凝血管理中，建议使用标准化的止血流程和预定的干预触发机制，而不是临床医生决定==。 |
1B |
| 建议在心脏手术中使用床边凝血检查而不是常规凝血试验来处理凝血障碍。 |
2C |
| 使用替格瑞洛或利伐沙班的患者在体外循环下行心脏/主动脉急诊手术时，血液吸附可作为减少出血并发症的联合治疗。 |
2C |
| 建议在初始血红蛋白浓度正常/高的心脏外科患者中使用急性等容血液稀释(ANH)。 |
2C |
| ==建议在心脏大手术中使用红细胞回收，这有助于血液保护==。 |
1B |
| ==在体外循环心脏手术中反对常规使用富含血小板的血浆来保存血液==。 |
1B |
2.2.2 骨科手术的患者
|
|
| ==氨甲环酸作为安全药物，建议对有出血相关风险的重大骨科手术患者预防使用减少失血和输血需求==。 |
1A |
| 推荐氨甲环酸口服，静脉注射。和/或局部给药。氨甲环酸全身和局部联合应用可进一步减少失血量。 |
1B |
| 若没有氨甲环酸，建议Ε氨基已酸作为抗纤溶药物替代药物减少失血。 |
2B |
| 在膝关节置换术中应用止血带并不能减少围手术期的出血和输血率。 |
C |
| 膝关节置换术、全髋关节置换术或脊柱手术中，引流可能不会减少失血量。 |
C |
| 全髋关节置换术手术路径选择并不能减少围手术期的出血量。 |
C |
| 建议48hr内施行髋部骨折治疗，以避免围术期并发症。 |
1B |
| 自体输血与手术部位感染的发生率增加有关。 |
B |
| 股骨近端髓内钉内固定可减少股骨粗隆间骨折的出血量。 |
1B |
| 建议在髋部骨折的治疗中维持限制性输血阈值。 |
2C |
| 建议将活动性出血纳入目标导向凝血治疗流程，监测FⅩⅢ并纠正不足。 |
2C |
| 建议在有高出血风险的大型骨科手术中和术后使用细胞回收术。 |
2B |
2.2.3 内脏与移植手术患者
- 肝切除术
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|
| ==建议在肝脏手术中保持较低的中心静脉压(CVP)并限制输液，以减少出血==。 |
1A |
| 建议择期重肝部分切除患者采用术中低血容量性静脉穿刺或肝下下腔静脉夹闭联合低中心静脉压策略，以减少术中失血量和输血需求。 |
2C |
| 在肝切除手术中可考虑维持高每搏量变异(10%~20%)，以减少出血。 |
2B |
| 在肝切除阶段，建议采用低潮气量、低呼气末正压、低CVP的低气道压力的机械通气，以减少术中出血。 |
2B |
| 在肝胆(HPB)手术中，输注特利加压素可与其他措施一起可减少出血。 |
2B |
| 建议改进手术止血装置和使用局部止血剂以减少肝切除时出血和血液制品的需求。 |
2C |
| 肝切除患者可术前可考虑继续阿司匹林单一治疗。 |
2C |
| 对慢性肝病和胆管癌行肝切除术患者可将VHA作为围手术期高凝状态和静脉血栓形成风险的检测指标。 |
2C |
| 建议在行肝切除术的肝硬变患者中应考虑使用氨甲环酸。 |
2C |
- 原位肝移植
|
|
| 较高的术中失血量和输血需求量与肝移植后存活率下降有关。 |
C |
| 在原位肝移植(OLT)中，建议在解剖分离和肝切除阶段采取降低门静脉压策略(通过液体限制和/或静脉引流、缩血管药和使用低CVP策略)和VHA指导的输血方案来降低对血液产品输血率。 |
1C |
| 在没有抗凝治疗的情况下，常规凝血试验结果超出参考范围，并不能可靠预测慢性肝病（CLD）患者的出血或排除高凝状态。 |
C |
| 术前VHA有助于预测肝移植的出血量和术中输血需求量。 |
C |
| 肝移植患者中，推荐用VHA监测和纤维蛋白原评估指导纤维蛋白原补充治疗。 |
1C |
| 对于肝移植术后患者，可考虑将带纤维蛋白原测定的VHA用于术后凝血监测，同时用VHA指导凝血因子和/或血液制品的使用。 |
2C |
| 推荐氨甲环酸用于治疗原位肝移植中的纤维溶解，但不用于常规预防；边缘供体(在心脏死亡后捐献)增加了再灌流后纤溶的风险。 |
1C |
| 不伴有纤维蛋白原缺乏的临床明显出血患者，建议在VHA(止血时间延长或若无VHA可根据INR增加)的指导下予以小剂量PCC。 |
2C |
| 肝移植时，纤维蛋白原浓缩物的使用应仅限于明确的低纤维蛋白原血症患者(根据标准凝血试验或VHA)。 |
1C |
| 不建议在肝移植前先行注射纤维蛋白原。 |
1C |
| rFⅦa不建议常规用于原位肝移植，应仅用于无法控制的出血的抢救性治疗。 |
2C |
| 建议包括肝细胞癌患者在内的肝移植中使用细胞回收和自体输血，并使用去白细胞过滤器。 |
1C |
- 其他内脏手术
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| 为减少经皮肾取石术围手术期失血量，可考虑全身或局部灌注液中使用氨甲环酸。 |
2B |
| 为减少前列腺手术围手术期出血可考虑使用氨甲环酸。 |
2B |
| 列腺手术中不推荐预防性使用纤维蛋白原浓缩液。 |
1C |
| 建议CT或血管造影诊断胰腺切除术后期出血，血管内介入治疗是首选治疗方法。 |
2C |
| 术前长期抗血栓治疗和围手术期药物血栓预防似乎不会增加肝胆胰手术患者围手术期出血并发症。 |
C |
| 建议：癌症手术并不是细胞回收技术的禁忌症，只要避免抽吸接近肿瘤部位的血液，并使用去白细胞过滤器。 |
2C |
2.2.4 急性上消化道出血
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| 对伴有高危食道静脉曲张的肝硬变患者，推荐将β-受体阻滞剂、曲张静脉结扎术、硬化疗法和β-受体阻滞剂加硝酸盐作为主要预防措施。 |
1C |
| 建议急性静脉曲张破裂出血应由多学科团队进行管理；上消化道出血应该有一个特定的多模式方案。 |
1C |
| ==建议在急性静脉曲张出血中，早期内镜检查操作，同时联合应用血管活性药物（生长抑素、特利加压素或奥曲肽）使内脏血管收缩==。 |
1B |
| 经颈静脉肝内门体分流术或外科分流术可作为早期治疗和内镜治疗失败后的抢救治疗的选择。 |
2C |
| 早期经颈静脉肝内门体分流术（在内窥镜检查后72hr内）也可用于部分高危肝硬化患者，这些患者在初次急性静脉曲张破裂出血中使用药物管理和内镜下结扎带止血后。 |
2C |
| 肝硬化静脉曲张破裂出血的二级预防，建议联合β受体阻滞剂的药物治疗与内镜下结扎治疗。 |
1C |
| 肝硬化急性静脉曲张破裂出血患者使用FFP与死亡率增加、出血控制失败和住院时间延长有关。 |
C |
| ==血液动力学稳定的上消化道出血患者建议采用限制性输血政策，目标是血红蛋白水平为7~8 g/dL== |
1B |
| ==反对全身使用氨甲环酸治疗胃肠道出血==。 |
1B |
| 对于消化性溃疡引起的非静脉性上消化道出血，建议内镜治疗联合大剂量质子泵抑制剂。 |
1C |
| 消化性溃疡出血的内窥镜治疗失败时，应考虑血管造影和/或手术治疗。 |
2C |
2.2.5 妇科（非妊娠）手术的患者
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| 建议，等容血液稀释可作为妇科癌症患者的替代方法，以减少异基因输血。 |
2B |
| 血细胞回收可以减少妇科（包括肿瘤妇科）手术中的同种异体输血。 |
B |
| 建议化疗的妇科癌症贫血患者术前使用静脉铁剂以减少异基因输血需求。 |
1C |
| 建议使用静脉注射铁来纠正月经过多妇女的术前贫血。 |
2B |
| 建议缺铁性贫血（IDA）妇科患者联合使用促红细胞生成素和铁。 |
1C |
| 建议所有类型的妇科癌症手术中使用氨甲环酸来减少围手术期出血。 |
1C |
| 建议使用氨甲环酸减少腹部、腹腔镜、机器人或宫腔镜子宫肌瘤切除术围手术期出血。 |
1C |
| 建议使用氨甲环酸减少子宫切除术围手术期出血。 |
1C |
| 氨甲环酸不常规建议用于宫腔镜检查和异位妊娠手术。 |
C |
| 妇科手术推荐氨甲环酸剂量为单次静脉注射1000mg或10-15mg/kg或局部使用。 |
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| 建议子宫肌瘤切除术患者术前给予米索前列醇，以减少术中失血和输血需求。 |
1C |
2.2.6 产科手术
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| 建议产后出血应由多学科团队进行管理。 |
1C |
| ==建议产后出血管理方案应持续更新，包括子宫收缩药物、外科手术和/或血管内介入以及促凝血药物==。 |
1B |
| 对严重产后出血的风险意识和早期识别至关重要。 |
C |
| 建议患有已知植入性胎盘谱系疾病（PAS）的患者由多学科诊治团队进行治疗。 |
2C |
| 建议在产科患者中实施患者血液管理计划。 |
2B |
| ==建议对血液动力学稳定的贫血患者使用一个单位红细胞治疗（单一单位策略），而不是两个单位==。 |
1B |
| 产科手术中，只要对恒河猴同种免疫采取预防措施，细胞回收是可行的。 |
C |
| 建议高危出血风险剖腹产手术中使用围手术期细胞回收，可减少同源输血。 |
2B |
| 建议静脉补铁，比口服铁治疗能更快地从贫血中恢复，胃肠道症状更少。 |
1B |
| 静脉补铁改善产后疲劳和抑郁评分。 |
B |
| 建议评估出血产妇的纤维蛋白原水平，低于2 g/L可确定有严重产后出血风险的产妇 |
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| 凝血障碍风险评估应包括与产后出血（PPH）相关的产科疾病，而不仅仅是估计的失血量。 |
1C |
| 产后出血妇女中，大容量晶体和胶体液体复苏与凝血障碍和母亲的不良预后相关。 |
C |
| 分娩开始后，血小板计数动态下降或水平低于150×109 /L，尤其伴有血浆纤维蛋白原水平低于2.0 g/L，提示产后出血的风险增加。 |
C |
| 分娩早期aPTT和PT对产后出血的预测价值不大。 |
C |
| VHA可以识别产科凝血障碍，包括低纤维蛋白原血症和血小板水平降低。 |
B |
| VHA指导下的止血治疗可减少对血液产品的需求量。 |
B |
| ==反对预先补充纤维蛋白原；然而，对持续性产后出血伴低纤维蛋白原血症时，建议使用纤维蛋白原补充==。 |
1B |
| ==产后持续出血且纤维蛋白原水平高于2 g/L或FIBTEM A5>12 mm的妇女不需要纤维蛋白原替代==。 |
1B |
| 对于严重产后出血，建议采用VHA指导下的治疗方案。 |
2C |
| ==对于产后出血，建议3hr内尽快静脉注射氨甲环酸1g，如果出血持续，可以重复使用==。 |
1B |
| 建议高危剖腹产和阴道分娩或产前出血病例预先给予氨甲环酸。 |
2B |
| 建议，对于危及生命的产后出血，可以考虑给予重组Ⅶa因子，这种出血不能通过常规治疗、手术或介入放射学手段阻断和/或综合凝血治疗失败。 |
2C |
| 由于致命血栓形成的风险增加，建议不要在产后出血中预防性/常规使用重组Ⅶa因子。 |
1C |
2.2.7 神经外科出血患者
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| ==逆转维生素K拮抗药（VKA）相关的非创伤性颅内出血建议使用凝血酶原复合物（PCC）==。 |
1B |
| ==逆转VKA相关性非外伤性颅内出血的不建议输注血浆==。 |
1B |
| 颅内手术在服用小剂量阿司匹林情况下可安全地进行。 |
2C |
| 逆转抗血小板药物相关的非创伤性颅内出血，建议输注血小板或去氨加压素。 |
2C |
| ==在择期颅脑手术和择期脊柱手术中，建议从麻醉诱导开始至手术结束，预防性静脉推注氨甲环酸无论是否继以静脉输注，以减少围术期出血==。 |
1B |
2.2.8 儿外科手术
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| 建议在VHA指导下进行干预指导接受新生儿和儿童心脏和非心脏手术的输血。 |
2C |
| 建议不仅根据实验室分析，还根据儿童的临床状况以及输血的风险和益处来决定是否输注红细胞。 |
1C |
| ==若儿童血液动力学稳定且血红蛋白浓度至少为7 g/dL，建议不输血==。 |
1B |
| 建议对围手术期出血并被诊断为低纤维蛋白原血症的儿童使用浓缩纤维蛋白原。 |
2B |
| 建议新生儿和接受高出血风险非心脏手术的儿童预防性服用抗纤溶药，以减少失血和输血需求。 |
1C |
2.2.9 术中输血触发点与容量管理
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| ==建议活动性出血时，血红蛋白的目标浓度为7-9 g/dL==。 |
1B |
| 对上腔静脉导管在位的患者，建议使用中心静脉血氧饱和度或动脉-静脉血氧差来确定氧输送与消耗的比率，从而提供个性化方法来识别可能受益于输血的患者。 |
1C |
| 建议重复测量红细胞压积/血红蛋白、血清乳酸和碱缺的组合，以监测急性出血期间的组织灌注、组织氧合和动态失血状态。 |
1C |
| 建议通过测量心输出量、容积状态的动态变化（每搏量变化和脉压变化）、CO2差异和中心静脉血氧饱和度或这些参数组合来扩展这些评估。 |
1C |
| ==建议及时并根据流程方案用等渗晶体液补充细胞外液损失==。 |
1B |
| 与晶体液相比，用较小体积的等张胶体液可以实现宏观血流动力学和微观血流动力学稳定，并减少组织水肿。 |
C |
| 严重出血患者输注胶体液会对纤维蛋白聚合和血小板聚集产生额外影响，从而加重稀释性凝血障碍 |
C |
| 建议将平衡溶液作为晶体液，并作为等张制剂的基本溶液。 |
2C |
2.2.10 术中、术后贫血管理
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| 在未控制的择期手术大出血的早期治疗阶段，建议大量输血(≥6~10个单位)时使用较高的血浆与红细胞比例(≥1：1)。 |
2C |
| 建议尽快转向目标导向输血策略(基于血红蛋白和/或生理性红细胞输注触发因素、凝血因子替代和血小板输注触发因素)。 |
1C |
| ==高出血风险手术在术前、术中和术后，以及在至少怀疑有无症状出血、大量失血和液体转移的情况下，建议监测血红蛋白浓度以明确是否存在贫血==。 |
1A |
| 严重围手术期出血后，应在术后第一天监测血红蛋白水平。 |
1C |
| 当预计和/或发生严重出血和容量转换时，可考虑行连续无创血红蛋白监测，以便趋势分析，并减少有创实验室测量血红蛋白浓度的血液采样，尤其是在儿童中。 |
2C |
| 术后贫血血红蛋白至少为10 g/dL时，若铁蛋白低于100μg/L或铁蛋白低于300μg/L且转铁蛋白饱和度低于20%，建议检测缺铁情况，并随后按重量给药静脉注射铁。 |
2C |
| ==对于血红蛋白低于10g/dL的术后贫血，建议在考虑禁忌症后，及时按重量给药静脉注射铁==。 |
1B |
| 建议考虑使用促红细胞生成素行额外治疗。 |
2C |
| 对于血红蛋白低于6~8 g/dL或低于生理性红细胞输注触发因素（基于器官缺血迹象和心肺储备充足）的术后贫血，建议采用单一单位策略输注红细胞。 |
1C |
| ==建议术后补铁经静脉给药而不是口服给药==。 |
1B |
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