王半仙的学习分享

• 1 概念科普
  • 1.1 围手术期疲劳发生情况及研究进展
  • 1.2 SOGC临床实践指南：产后出血与失血性休克
  • 1.3 饮食和运动在肿瘤代谢中的作用
  • 1.4 浅谈体外循环的液体管理
  • 1.5 麻醉学2022年发表的SCI论文大数据分析
  • 1.6 围手术期管理中心贫血指南对麻醉科医师的启示
  • 1.7 外科患者贫血管理的国际共识
• 2 疾病监测
  • 2.1 非心脏手术后心肌损伤的研究进展
  • 2.2 尿细胞周期停滞标志物对老年患者腔镜腹部大手术后急性肾损伤的预测价值
  • 2.3 如何在临床使用感染或脓毒症的生物标志物
  • 2.4 非心脏手术后心肌损伤早期监测标志物研究进展
• 3 模型预测
  • 3.1 使用电子病历系统预测膝关节置换术后谵妄的机器学习模型
  • 3.2 基于机器学习的颈椎手术后住院时间的实用性预测及全国范围内验证
  • 3.3 AI算法在脓毒症早期筛选诊断、治疗及预后预测中的应用进展
  • 3.4 使用机器学习预测ICU患者的谵妄发生
• 4 治疗干预
  • 4.1 BMJ：术中超生理性给氧与术后器官损伤的关系
  • 4.2 全身麻醉期间潮气量和呼气末正压与术后低氧血症
  • 4.3 通气策略对体外循环下冠脉搭桥手术术后肺部并发症的影响
  • 4.4 腰麻与全麻对髋关节置换术后30天预后的影响
• 5 术后风险
  • 5.1 美国20家医院SARS-CoV-2阳性患儿术后呼吸系统并发症：队列研究
  • 5.2 儿科手术后轻度急性肾损伤与长期肾功能不全无关
  • 5.3 老年患者术前衰弱评估工具与术后不良结局的相关性
  • 5.4 患者年龄、性别与术后急性肾损伤的关系
  • 5.5 控制性营养状况评分对急性骨质疏松性椎体骨折的住院老年患者功能性预后的影响
  • 5.6 FRAIL量表与老年手术患者术后并发症的相关性

仅搜集收录了部分个人感兴趣的文章，并进行简单记录

1 概念科普

1.1 围手术期疲劳发生情况及研究进展

2023-01-03 07:30 文章链接

慢性疲劳综合征在世界各地都有发病，成年人的患病率为0.2%~0.4%

常见评价量化方式

• 疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale, FSS）评估躯体疲劳症状对患者正常活动的影响，更多地关注躯体疲劳而非精神疲劳，只能评价疲劳的严重程度，没有明确阈值，不能评价疲劳症状的等级
• 疲劳影响量表（Fatigue Impact Scale, FIS）可以同时评估躯体疲劳和精神疲劳情况，但同样缺少阈值和分级
• 运动和认知功能疲劳量表（Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions, FSMC）可以同时对躯体疲劳及精神疲劳进行多维评估，并且拥有疲劳诊断的阈值和分级
• 情绪状态简介‑疲劳亚量表（Profile of Mood States‑Fatigue, POMS‑F）测量过去一周的疲劳严重程度，主要用于卒中患者的疲劳评估

原文中还简单描述了疲劳的发病机制、危险因素、预后影响、治疗方案，此处不再赘述

1.2 SOGC临床实践指南：产后出血与失血性休克

2023-01-07 06:00 文章链接

产后出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）一直是孕产妇发病和死亡的重要原因，即使在发达国家也是如此。传统的PPH定义是在胎儿娩出24h内，阴道分娩失血量≥500mL或剖宫产分娩失血量≥1000mL。

子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤和凝血功能障碍（tone, tissue, trauma, thrombin，4T）是众所周知的常见风险因素（细分风险可查看原文中的表1）。产妇进入产房后应记录风险因素，填写PPH风险评估表，并在整个分娩过程中持续更新。PPH高风险患者应在易于获得大量出血方案（MHP）治疗资源的产房进行分娩。

贫血和缺铁应在妊娠28周或之前进行评估和治疗，产前和产后贫血都应该被识别并积极治疗

尽可能在胎儿娩出前吸出羊水并记录体积，而此后吸出物都应被认为是失血。收集纱布、治疗巾和洞巾并称重。保留最初24h的累积失血记录。定量失血量测量应尽可能取代预计失血量，产后出血的分期和处理应以定量失血量为准

实施基于定量失血量的PPH分期管理系统（分期见表2，详细记录表见附录1)。应制定一套流程涵盖PPH和低血容量性休克的临床症状、体征及其治疗，并明确不同团队成员的角色和职责

预防性肌注缩宫素可用于PPH风险低的患者；最大允许失血量（MABL）是制定PPH治疗的重要工具，应为每个患者计算MABL并记录在风险评估表上 $$MABL=\frac{(Hb_i-Hb_f)\times体重(kg)\times总血容量(ml/kg)}{(Hb_i+Hb_f)\times 0.5}$$ 简化版公式： $$MABL=\frac{(Hb_i-70)\times体重(kg)\times100(ml/kg)}{(Hb_i+70)\times 0.5}$$ 其中$Hb_i$为初始HB值，$Hb_f$为终点HB值

低血压、心动过速、少尿和精神状态改变提示低血容量性休克，应积极治疗。凝血功能障碍、酸中毒和体温过低的“致命三联征”加剧了失血性休克患者的出血。对于正在接近MABL的活动性出血患者，除非有凝血功能障碍，应在其他血液制品之前给予4U红细胞; 中、重度PPH病例均应测量纤维蛋白原水平，其水平<2g/L时与不良结局相关，应及时进行补充

如果已给予4U的红细胞仍持续失血，应考虑激活大量出血方案（MHP）。在没有及时的实验室检查结果情况下，按照1:1:1或2:1:1固定比例的方案输注红细胞、新鲜冰冻血浆与血小板可降低死亡率；离子钙低于1.16mmol/L是测量失血患者钙状态的最准确方法（此时血清钙或校正钙可能正常）

1.3 饮食和运动在肿瘤代谢中的作用

2023-01-26 06:00 文章链接

本文作者探讨了饮食与运动在肿瘤代谢中所扮演的角色。饮食、运动、肿瘤、代谢，这四者息息相关。

• 代谢是全身性的活动，最终影响所有器官与组织
• 饮食已被证明能够影响肿瘤代谢，但尚不清楚对于代谢途径活性变化的影响；运动小鼠表现出线粒体代谢的改变以及肿瘤生长的减少；研究表明，运动与抗肿瘤免疫相互发生作用
• 饮食干预目前已被证明可与化学疗法、放射疗法、基于蛋白激酶的靶向疗法、二甲双胍疗法，甚至是免疫疗法协同作用
• 根据NCI的数据，9.6%的女性新发肿瘤病例可归因于体重过重
• 有大量一致的证据表明，增加体力活动可显著降低肿瘤发病率
• 对结直肠肿瘤模型的研究表明，摄入高浓度果糖可以促进肿瘤生长
• 在其他代谢相关的疾病中，如高血压、糖尿病，已经有一些特定的饮食运动处方与建议，包括减少碳水、减少饱和脂肪，增加纤维摄入，增加体力活动等。但肿瘤相关的疾病中，尚未有类似完整系统性的干预措施。

1.4 浅谈体外循环的液体管理

2023-01-28 06:00 文章链接

体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）是保障心脏手术顺利开展的重要技术之一，通过将静脉血在体外进行气体交换、调节压力和温度等操作后泵入动脉，从而暂时取代人体心肺功能，维持患者生命机能。

CPB的液体管理的复杂性：

1. 过多的液体会加重心脏前负荷，极易引发心衰，但过少的液体易引起血流动力学不稳定；
2. 易引起患者血流动力学波动，CPB管路、凝血功能变化、低温、血液稀释等也会影响麻醉医师对患者的液体管理。

目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy, GDFT）的优势：

• 推荐复杂手术使用GDFT，通过个体化的应用液体和血管活性药物维持患者血流动力学稳定
• GDFT有助于降低急性肾损伤、术后感染等并发症发生率，缩短住院时间
• 一项随机临床试验显示，相比普通治疗组，GDFT组降低了心脏术后的感染发生率

液体治疗监测指标：

• 常规监测指标：心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、尿量、皮肤温度、颈静脉充盈度、毛细血管再充盈时间、动脉血气、乳酸水平、血红蛋白、红细胞压积等
• 非常规监测方法（更精准）：超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）、Swan-Ganz导管、Vigileo、多普勒无创血流动力学监测仪等方法
• 非常规监测方法得到的血容量间接指标：心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、每搏量变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、混合静脉血氧饱和度（SVO2）和中心静脉血氧饱和度（ScVO2）等
• HR、SpO2、BP、CO、SV、SVV、PPV、SVO2等指标主要反映人体大血管的循环状态，尿量、皮肤温度、毛细血管再充盈时间、动脉血气、乳酸等指标可以反映人体微循环的状态

液体选择与应用：研究显示琥珀酰明胶和白蛋白两种胶体液比HES更安全，但白蛋白的昂贵价格限制了其大量应用，性价比高且安全有效的琥珀酰明胶可能更为适用

1.5 麻醉学2022年发表的SCI论文大数据分析

2023-01-30 06:00 文章链接

简单小结：

1. 全球麻醉科在2022年发表了22,699篇Medline收录的论文。
2. 中国发表了6,082篇论文，发表数量位居世界第二位。
3. 发表麻醉科科学研究最多的SCI期刊是 J Clin Med (IF=5) ,BMC Anesthesiol (IF=2.4), J Cardiothorac Vasc Anesth (IF=2.9), Medicine (Baltimore) (IF=1.8), Anesth Analg (IF=6.6) 等。
4. 华西医院、美国布莱根妇女医院、美国波士顿儿童医院、美国梅奥诊所、范德堡大学医学中心是发表麻醉科SCI论文累计影响力最高的五个医院；中国的医院则以华西医院、 温州医科大学附属第二医院育英儿童医院、同济医学院协和医院、北京协和医院、北京友谊医院、中山大学第一附属医院等发表麻醉科的SCI论文累计影响力最高；
5. 中国麻醉科不仅在SCI论文数量上居全球第二位，更是在领域内的高质量期刊发表了一系列高质量论文。

局限性：基于PubMed的搜索结果；仅作为参考；作者未全部考虑；可能存在重复实体未合并的情况

1.6 围手术期管理中心贫血指南对麻醉科医师的启示

2023-02-06 06:01 文章链接

本文针对围手术期管理中心（The Centre for Perioperative Care, CPOC）提出的贫血指南进行深度解读，首先是女性贫血定义的修正，并对过往定义可能存在的隐患进行剖析；之后本文陈述了CPOC贫血指南中针对术前贫血问题，建立了一整套有效的流程和机制，包括贫血的诊断、分类、共同决策与术后跟踪；最后本文针对静脉输注铁和新型口服铁剂进行简单分析，展望了未来术前贫血治疗的方向

围手术期管理中心贫血指南对麻醉科医师的启示

1.7 外科患者贫血管理的国际共识

2023-03-27 06:00 文章链接

1. 贫血在外科患者中常见，其发生率因手术类型而不同。

   • 在18至49岁人群中，女性的贫血发生率显著高于男性
   • 术前贫血的发生率为35%~39.1%，其中2/3为缺铁性贫血（IDA）
   • 妇科及血管外科手术患者术前贫血发生率最高
   • 骨科及泌尿外科手术患者术前贫血发生率最低

2. 术前低Hb是红细胞输注增加和/或不良临床结局的风险因素

   • 对于≥65岁非心脏手术患者，血细胞比容（Hct）从正常值范围每下降1%，则患者术后30d死亡率则相应增加1.6%；对于非急诊、非心脏手术患者，术前贫血与术后死亡率增加独立相关
   • 术后贫血与红细胞输注增加、住院时间延长、生活质量下降和5年生存率相对较低相关
   • 术后Hb下降与患者全因死亡率增加相关

3. 除接受小手术外，所有患者均应在术前进行贫血筛查

   • 无论男女，术前Hb＜13g/dL应作为术前贫血诊断标准
   • 建议在术前至少4周完成贫血筛查，并启动相关治疗

4. 所有贫血患者术前应评估贫血原因，且应早诊断，以便留有充裕时间进行治疗

   • 鉴别缺铁性贫血、炎症性贫血或慢性疾病所致贫血
   • 绝对铁缺乏的最重要诊断标准为，血清铁蛋白＜30ng/mL和/或TSAT＜20%
   • 血清铁蛋白＜100ng/mL可能提示炎症状态下的铁缺乏。
   • 网织红细胞Hb＜29pg或血清铁调素＜20µg/L提示存在炎症状态下的铁缺乏

5. 治疗术前贫血的目的是改善患者Hb，以降低红细胞输注可能

6. 如无禁忌，对术前缺铁性贫血应予以铁剂治疗，静脉铁剂疗法优于口服铁剂；应尽早启动术前静脉铁剂疗法，患者一般能良好耐受且不增加其感染风险

7. 促红细胞刺激剂可用于外科患者的术前贫血。如已使用促红细胞刺激剂，应额外补充铁剂。此外，术后应注意防治血栓栓塞

8. 通过输注红细胞来治疗贫血存在风险；贫血与红细胞输注相互作用，存在安全隐患，与不良结局相关。当患者术后出现严重贫血且存在相应症状，而相应容量治疗或药物治疗无法满足临床需求，可考虑输注红细胞。应在患者出院前启动术后贫血的治疗

2 疾病监测

2.1 非心脏手术后心肌损伤的研究进展

非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after non‑cardiac surgery, MINS）由心肌缺血导致，与患者术后30 d甚至长达2年内病死率和血管并发症发生风险的升高相关。一些成年人非心脏手术的大型前瞻性队列研究显示，13%~18%的患者在手术后30 d内发生MINS，只有9%的患者表现出心肌缺血的症状或体征。

MINS的诊断标准：

1. 术后心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）升高，至少有1项cTn测量值超过正常人群参考范围上限的第99百分位值，且伴有升高/降低的动态过程表明急性心肌损伤；
2. 出现于术后首个30 d内（通常出现于术后72 h内）；
3. 心肌损伤归因于潜在的缺血机制（如供需失衡或动脉粥样硬化血栓形成），而不是非缺血性病变（如肺栓塞等）；
4. MINS的临床症状可能会被围手术期镇静或镇痛作用所掩盖，因此缺血特征并非是必要的诊断条件。

研究分析确定了与术后30 d病死率独立相关的cTn阈值：

1. 非高敏cTnT≥30 ng/L；
2. 20 ng/L<高敏肌钙蛋白T（high‑sensitivity troponin T, hsTnT）<65 ng/L，伴绝对值变化≥5 ng/L；
3. hsTnT≥65 ng/L；
4. hsTnT任意绝对值变化≥14 ng/L

MINS的风险因素

• 术前风险：男性和老年、杜克活动状态指数评分≤34分、高BMI组（BMI≥25 kg/m2）、术前B型钠尿肽值较高、网状血小板浓度升高、中性粒细胞与淋巴细胞比值>4
• 术前基础疾病：心血管疾病（冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病；心力衰竭、心房颤动、充血性心脏病、重度主动脉瓣狭窄）以及相关的危险因素（即高血压、糖尿病）、贫血、术前肾功能受损；
• 近期有高危冠状动脉疾病、冠状动脉支架治疗、卒中、急性创伤接受急诊手术患者
• 术中风险：血管手术、手术创伤、MAP≤65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或MAP<基础值的70%、心动过速（心率≥100次/min）、术中高FiO2
• 术后风险：术后低血压、术后MAP<75 mmHg超过4 h、术后最初72 h的时间加权平均疼痛评分

文章中还针对MINS进行了病理分析与防治措施的归纳，此处不再赘述

2.2 尿细胞周期停滞标志物对老年患者腔镜腹部大手术后急性肾损伤的预测价值

2023-02-21 07:31 文章链接

数据说明：2021年5月至2021年12月在徐州医科大学附属医院择期全麻下行腹腔镜胃及结直肠手术的老年患者，依据诊断标准分为AKI组（12例）和非AKI组（123例），AKI的总体发生率为8.89%

关键特征：采用ELISA法测定尿液中TIMP‑2及IGFBP‑7浓度，并计算二者乘积［TIMP‑2×IGFBP‑7］

主要结论：TIMP‑2对AKI预测价值的ROC AUC为0.689，IGFBP‑7对AKI预测价值的ROC AUC为0.774，并且二者联合即［TIMP‑2×IGFBP‑7］的预测价值更高，ROC AUC为0.813

次要结论：术前风险分级、术中低血压等与术后AKI密切相关

局限性：单中心且数据量偏少；关键特征仅测量一次；结论的普适性有待商榷

2.3 如何在临床使用感染或脓毒症的生物标志物

2023-02-27 06:00 文章链接

降钙素原（PCT）：

• 降钙素原是降钙素的前体；几乎所有器官和巨噬细胞均可产生PCT，其水平在炎症刺激后3-4小时开始升高，约24小时后达到峰值，半衰期为22-35小时。但PCT水平受到肾小球滤过率和肾脏替代疗法的影响。
• PCT与抗生素使用量减少有关，但对预测ICU脓毒症的效用有限
• 对于脓毒症诊断没有一致的PCT 临界值；PCT 诊断脓毒症的灵敏度和特异性范围分别为77-85%和75-83%；PCT在获得性肺炎(CAP)早期缺乏敏感性，此时不能可靠地区分病毒和细菌感染
• PCT引导策略已被证明是安全的，能将抗生素使用时间缩短了1天，并改善了生存率

C反应蛋白

• 血清CRP是一种急性期蛋白，仅在肝脏对细胞因子（尤其是白细胞介素-6）的反应中合成。其水平在炎症刺激后4-6 h开始升高，每8h翻倍，在36-50h达到峰值，半衰期为19h。其水平不受免疫抑制（类固醇或中性粒细胞减少症）的影响，也不受肾衰竭或肾脏替代治疗的影响，在有或无肝硬化的个体之间无显著差异。
• C反应蛋白动力学可准确预测并诊断获得性脓毒症：每日CRP最大增幅> 4.1mg/dL（尤其是与绝对浓度> 8.7mg/dL时相关性更高）；
• CRP和CRP斜率变化是呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的良好预测因素；但是2016 IDSA/ATS指南和2017 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT指南均不推荐使用任何生物标志物诊断VAP，PCT和CRP均不推荐
• CRP 诊断脓毒症的灵敏度和特异性范围分别为78-80%和60-61%；单独使用CRP在区分脓毒症和非脓毒症全身炎症反应综合征 (SIRS)具有较好的性能表现，优于PCT和其他常见生物标志物
• CRP已被广泛研究并用于评估对几种严重感染（VAP、BSI、CAP）的治疗反应、抗生素使用效果及临床预后；使用相对CRP变化（每天CRP浓度与第0天水平的比率）比绝对CRP变化更能提供信息。CRP比率的急剧下降是脓毒症消退的替代指标，而CRP比率持续升高或增加表明脓毒症难以治疗
• 和PCT类似，CRP也可以用于指导抗生素治疗并安全缩短治疗持续时间，但相关研究偏少

使用CRP比率的概念，定义了四种对抗生素治疗反应的个体模式： （1）快速反应模式，包括到D4时CRP比率迅速下降至<0.4； （2）缓慢反应模式，CRP持续下降，但D4比率在0.4-0.8之间； （3）无反应模式，定义为CRP比率持续>0.8； （4）双相反应模式，其特征是CRP比率初始下降<0.8，随后二次上升至高于该阈值的值。 在严重的CAP、VAP和BSI中，具有快速和缓慢反应模式的患者死亡率明显低于无反应和双相模式的患者。

2.4 非心脏手术后心肌损伤早期监测标志物研究进展

2023-02-28 07:30 文章链接

非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after non‑cardiac surgery, MINS）是指非心脏手术后30 d内发生的，由心肌缺血所引起的心肌损伤，发生率约18％，可能是非心脏手术后患者死亡的主要原因。有研究表明，发生MINS的患者术后出现非致命性心搏骤停（OR 14.58）、充血性心力衰竭（OR 10.34）和卒中（OR 4.66，95%CI 2.87~7.58，P<0.001）的风险显著升高

MINS的诊断标准：

• 在非心脏手术期间或术后的30 d内，在无非缺血性病因的证据下
• 患者术后急性心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）升高
• 不需要患者出现心肌缺血症状或ECG改变（如缺血性症状、缺血性ECG变化）
• cTn诊断MINS的临界值为cTnT峰值超过0.03 µg/L或cTnI峰值>0.06 µg/L

常见的MINS监测标志物：

• AST、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、B型利钠肽及其前体、cTn及高敏心肌肌钙蛋白（high‑sensitivity cardiac troponin, hs‑cTn）等
• cTn因敏感度高、特异性强、发病后出现较早、持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的血液标志物
• 研究发现，hs‑cTn对心肌损伤检测的敏感度更高、变异性小，更有助于MINS的早期发现和诊断；但心力衰竭、肺栓塞、脑卒中、脓毒血症及肾功能衰竭等疾病均会使hs‑cTn升高，因此hs‑cTn的特异性不高，易导致对其他疾病的误诊，延误治疗；术后通过cTn检测心肌损伤仍存在争议

预示心肌损伤的新型血液标志物：

• 心脏型脂肪酸结合蛋白（heart‑type fatty acid binding protein, hFABP）：特异性低于cTn，不适合独立使用
• 缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin, IMA）：特异性较低，有利于对患者的风险分层
• 心脏肌球蛋白结合蛋白C（cardiac myosin‑ binding protein C， cMyC）：可结合hs‑cTnT使用
• 可溶性IL‑33受体sST2：特异性较低，在危险分层和预后评估中有着巨大的应用潜力
• 生长分化因子15（growth differentiation factor‑ 15, GDF‑15）：随着心血管疾病的严重程度而增加
• 半乳糖凝集素‑3（galectin‑3, Gal‑3）：经过验证的心肌损伤标志物
• C反应蛋白（C‑reactive protein， CRP）：炎症标志物，参与心肌梗死的发病
• IL‑6：上游炎症标志物，与冠心病不良心血管事件独立相关，特异性低且缺乏大型验证性研究
• CD40及其可溶性配体sCD40L：急性冠状动脉综合征患者的潜在诊断和预后标志物
• 高迁移率族蛋白B1（the high mobility group box 1, HMGB1）：对心肌损伤具有一定的诊断价值
• 非编码RNA：在识别急性心肌梗死方面具有高敏感度和特异性（敏感度0.85，特异性0.95）

3 模型预测

3.1 使用电子病历系统预测膝关节置换术后谵妄的机器学习模型

2023-01-06 06:00 文章链接

膝关节置换术患者在普通人群占比为2%-10%，80岁以上人群可达10.4%，但是6%-9%的膝关节置换术患者术后出现并发症，如深静脉血栓形成、谵妄（常见于老年患者的急性脑综合征，主要表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中）等。术后谵妄可导致严重康复延迟、住院时间延长和死亡率增加等问题。

谵妄的诊断：

• 首先在电子病历中收集提示谵妄存在的症状，包括注意力障碍、定向障碍和行为改变
• 其次收集术后精神科医生会诊和术后抗精神病药物使用情况，最终由一名精神科专家确诊

本文使用A医院的1931例患者（平均年龄为71.0岁）进行训练，来自B医院的2049例患者（平均年龄为71.3岁）用于验证。在3980例患者中，1196例(4.9%)在膝关节置换术后被诊断为谵妄。

最终模型在开发队列中的AUC校准为0.80。模型的最佳阈值为0.085，灵敏度为0.85，特异度为0.69。对于验证队列，AUC评分为0.82，敏感性和特异性分别为0.72和0.73。并最终发现了7个关键变量，包括4个连续变量(年龄、血清白蛋白水平、催眠和镇静药物的总用量和总药物数量)和3个类别变量(神经疾病、抑郁症和根据莫尔斯跌倒量表(MFS)得到跌倒风险)

3.2 基于机器学习的颈椎手术后住院时间的实用性预测及全国范围内验证

2023-01-27 06:00 文章链接

单中心训练数据说明

• 2008年至2019年间接受颈椎手术的退行性脊柱疾病患者的电子病例
• 排除感染、创伤或肿瘤的病例后，剩余4400，平均住院时间（LOS）为2.69±0.06天
• 平均年龄为54.15±0.19岁，女性占比为 48.39%

多中心验证数据说明：

• 2009年至2017年间接受颈椎手术的患者的全国住院患者样本(NIS)
• 共发生311582例，平均住院时间（LOS）为3.26±0.01天
• 平均年龄为55.59±0.02岁，女性占比为 49.98%

建模结果：

特征解释：

• 仅行前入路、择期入院、年龄、Elixhauser合并症总数及女性是影响LOS延长的重要因素
• 影响LOS延长的次要因素是黑人种族、电解质紊乱和加权Elixhauser合并症评分
• 最强的阳性预测因素是非选择性入院状态、非前路手术和Elixhauser酗酒
• 最强的阴性预测因素是Elixhauser精神病、前路手术和年龄较小

交叉因素分析（基于shap库的多变量可视化）：

• 前路颈椎融合术的老年患者更常预测LOS延长
• 接受紧急颈椎前路融合术的患者发生LOS延长的风险更大
• 与女性患者相比，黑人男性更可能导致LOS延长
• 无合并症的女性更可能出现LOS延长，但存在合并症的男性LOS延长的风险更高

其他结论：

• 本文还归纳了错误预测案例对应的最强预测因素，证明了即使是错误预测也是基于合理和有意义的临床特征（意思就是结果可能是错误的，但依据是合理的），但未得到其他有效结论（没能说清为什么预测错了）
• 本文还总结了已有的LOS延长因素成果和特点，并点明与本文的差异性

小结：

• 本文使用的预测方法相对较新，尤其对于颈椎手术的住院时长延长这一场景
• 本文的训练是基于单中心的，但借用多中心的海量数据验证了模型结果的稳健性
• 本文借助shap阐明了驱动模型预测的变量相互作用效应，并进行了错误样本分析

点评：泛化能力是很多已有科研的痛点，也是从科研到落地的一个现实鸿沟

3.3 AI算法在脓毒症早期筛选诊断、治疗及预后预测中的应用进展

2023-02-14 07:30 文章链接 论文原文

脓毒症是宿主对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍，病死率为30%~50%，存活的患者中有超过20%存在认知功能障碍。早期筛选诊断、及时治疗是改善脓毒症预后、降低病死率的关键。

AI算法在脓毒症早期筛选诊断中的应用：

• 2015年Henry等纳入13 014例ICU患者，根据常规采集的生理与检验数据设置风险系数，对算法进行改进，创建实时“TREWScore”模型来预测脓毒症的发生，其AUC为0.83，敏感度达到了85%。
• 2016年Desautels等纳入22 853例ICU患者，仅采用基本生命体征（SpO2、心率、呼吸频率、体温、SBP和DBP）和年龄对ML进行改进与创新，最终构建了“InSight”模型，预测sepsis的AUC达到了0.880
• 2017年Mao等纳入684 443例ICU患者，验证了“InSight”模型，结果显示其可提前4 h预测脓毒症与脓毒性休克的发生，AUC分别为0.924和0.960。
• 2017年Kam和Kim则采用DL算法，依照“InSight”进一步构建预测脓毒症的模型，AUC达到了0.929。
• 2017年Taneja等纳入EMR数据和生物标志物（如IL‑6、降钙素原等），构建了两个SVM模型，其中基于生物标志物和EMR数据的脓毒症预测模型AUC为0.810，而仅使用EMR数据的预测模型AUC只有0.750
• 2018年Delahanty等纳入22个月49个城市社区医院急诊科共2 759 529例成年患者的电子病历资料，使用梯度提升（gradient boosting）的方法构建了“脓毒症风险评分（Risk of Sepsis score, ROS）”，入院后第1小时其AUC达到0.930，24 h后升高至0.970。
• 2019年Giannini等纳入162 212例非ICU患者，构建AI模型来预测严重脓毒症及脓毒性休克，并纳入10 448例患者进行验证，其特异性为98%，但敏感度仅26%。
• 2019年Barton等纳入112 952例入院时无脓毒症的成年患者，仅根据基本生命体征，采用极端梯度提升（eXtreme Gradient Boosting, XGBoost）的方法，就能提前48 h预测脓毒症，其AUC为0.830，且均优于SIRS（AUC=0.660）、MEWS（AUC=0.610）、SOFA（AUC=0.720）和qSOFA（AUC=0.600）。
• 2019年Kaji等纳入36 176例患者，利用DL算法预测了当日与次日脓毒症的发生，其受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）分别为0.952和0.876
• 2020年Yuan等纳入1 588例ICU患者，构建了AI模型，利用电子病历（electronic medical record, EMR）中的实时数据，能够对脓毒症进行及时诊断（AUC为0.890），优于传统的序贯器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分（AUC=0.596）。

此外，采用ML改进全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）诊断标准、SOFA评分、快速序贯器官衰竭（quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA）评分、改良早期预警评分（Modified Early Warning Score, MEWS）等筛查技术，亦可显著提升效果。

AI算法在脓毒症治疗管理中的应用：

• 2008年Merouani等的小样本随机对照试验使用模糊逻辑的方法构建AI模型来提高血管加压药的戒断率，与临床医师组相比，AI组的脓毒性休克持续时间更短，血管加压药总用量更低。
• 2018年Komorowski等纳入美国5个三级教学医院ICU 17 083例脓毒症患者，使用强化学习的方法，创建了“AI临床医师”，该决策系统可为患者个性化选用最佳的液体入量和血管加压药剂量。此外，该研究还纳入了128个ICU的79 073例患者验证该模型，结果显示，接受与“AI临床医师”建议剂量相似患者的病死率更低
• 2018年Turner等的研究发现，贝叶斯网络推荐的给药方式有助于使万古霉素达到最佳的药动学/药效学疗效目标，使之用药更安全、有效
• 2020年Lal等纳入29例患者，选用145个便于观察的指标，基于贝叶斯网络创建了脓毒症患者的数字孪生模型，用于模拟重要器官系统的治疗效果，其观察结果与预期达到了较高的一致性（Kappa值0.41~0.65）。
• 2021年Rawson等建立了基于案例推理的AI模型，相比临床医师，其选用的抗生素更合适，抗菌谱更窄。

AI算法在脓毒症预后预测中的应用：

• 2016年Taylor等使用RF，基于本地大数据构建的病死率预测模型AUC为0.863；
• 2017年Sadaka等发现APACHEⅡ预测病死率的AUC为0.830；
• 2018年García‑Gallo等则纳入5 650例脓毒症患者，采用随机梯度推进方法，根据患者入院后24 h的临床资料建立了AI模型，其AUC为0.804；
• 2018年Meiring等构建AI模型预测ICU中脓毒症患者随时间变化的病死率，AUC达到了0.895；
• 2018年Aushev等构建的贝叶斯网络模型，AUC为0.845

3.4 使用机器学习预测ICU患者的谵妄发生

2023-02-26 06:00 文章链接

谵妄在急性护理环境中尤其在重症监护室(ICU)中很常见，影响住院患者高达35％，影响需要重症监护的患者高达80％，每年在医疗保健支出方面的成本估计为1640亿美元。约30%至40%的谵妄病例可能可以采用降低谵妄的策略进行预防。

数据说明：

• 研究主要涉及三个公共数据库：飞利浦eICU协作研究数据库（以下简称开发数据库），MIMIC-III（以下简称验证数据库1）和MIMIC-IV（以下简称验证数据库2）
• 开发数据库是一个基于多中心电子病历的数据库，包含美国208家医院在2014年~2015年间的200,859人次的ICU电子病历数据
• 验证数据库1包括2001年~2012年间在波士顿的贝丝以色列女执事医学中心的61,532份ICU电子病历数据
• 验证数据库2包括2008年~2019年在贝斯以色列女执事医学中心的76,943份ICU电子病历数据

谵妄的诊断：CAM-ICU评分为阳性 or ICDSC评分为 4 分或以上

特征说明：

• 基本特征包括人口统计学特征、既往史和共患症、实验室检查、使用药物及其他治疗、护士文档和生理监测指标等，所有记录时间精确到分钟
• 分类变量被独立编码成单个特征，部分为了简化进行组合处理
• 对于住院期间多次出现的定量变量，计算其中心趋势和方差。
• 对于呼吸频率、心率、血压或氧饱和度等高频变量，使用tsfresh计算诸如傅里叶变换系数等复杂特征

两种建模思路：

• “首24小时模型”，基于入住ICU后24小时内收集的数据，预测ICU滞留期间后续发生谵妄的概率
• “动态模型”，使用从ICU入院到预测时间点的累积数据，并计算未来0~12小时发生谵妄的概率
• 两种建模思路的流程如下：

最终建模精度： | 模型 | 数据集 | 平均AUC | 平均精确度 | 平均布里尔分数 | | ---- | ------ | ------- | ---------- | -------------- | | 首24小时模型 | 开发数据库 | 0.785 | 0.384 | 0.102 | | 首24小时模型 | 验证数据库1 | 0.796 | 0.389 | 0.105 | | 首24小时模型 | 验证数据库2 | 0.810 |0.475| 0.110 | | 动态模型 | 开发数据库 | 0.845 | 0.590 | 0.111 | | 动态模型 | 验证数据库1 | 0.804 | 0.449 | 0.165 | | 动态模型 | 验证数据库2 | 0.838 |0.593| 0.132 |

局限性：无法确定谵妄与不同暴露变量之间的因果关系；排除了早期发生谵妄的患者；临床状态的记录时间间隔存在差异；谵妄筛查频率存在不一致性；某些预测变量可用性较低或缺失

4 治疗干预

4.1 BMJ：术中超生理性给氧与术后器官损伤的关系

2023-01-09 06:00 文章链接

对持续时间≥2h的手术而言，增加氧暴露与更高的急性肾损伤、心肌损伤和肺损伤风险相关

术中超生理性给氧与术后器官损伤的关系

4.2 全身麻醉期间潮气量和呼气末正压与术后低氧血症

2023-01-11 06:00 文章链接

低潮气量联合较高水平的呼气末正压（PEEP）在重症患者备受推崇，然而对外科手术患者是否存在益处尚不明确。这项研究纳入了2860例全身麻醉下行骨科手术的患者，随机接受2 x 2 交叉聚类设计的不同潮气量和PEEP组合的通气策略。结果显示在骨科手术的成年患者，采用潮气量6或10 ml/kg和PEEP为5或8 cm H2O不影响患者术后氧合。

4.3 通气策略对体外循环下冠脉搭桥手术术后肺部并发症的影响

2023-02-01 06:00 文章链接

研究目的：比较体外循环冠脉搭桥术中低潮气量呼气末正压策略（VENT策略）与静息肺策略（无通气（noV）策略）对术后肺部并发症（PPC）发生率的影响。

试验设计：对MECANO试验进行事后分析。MECANO试验是一项前瞻性、单中心、盲法、随机、平行组对照试验。

试验地点：三级护理心脏外科中心。

试验对象：将接受孤立体外循环冠脉搭桥手术的患者随机分为VENT组或noV组。

试验干预：在心脏外科手术的体外循环阶段，VENT组的机械通气设置为潮气量3ml /kg，呼吸频率为5次/分钟，5cm H2O呼气末正压。此阶段noV组患者不进行通气。

测量指标：主要综合结局包括死亡、早期呼吸衰竭、ICU入住两天后的通气支持需求和再插管。

主要结果：在此项事后分析中，该研究从原始研究的1501例患者中保留了725例接受了孤立冠脉搭桥手术的患者。其中，VENT组352例，noV组373例。事后比较发现两组间基线特征无显著差异。VENT组的主要结局发生率低于noV组，两组分别为44例（12.5%）和76例（20.4%）（比值比（OR）=0.56（0.37-0.84），p=0.004）。与noV组相比，VENT组的早期呼吸功能障碍发生较少，延长呼吸支持的需求较少（OR=0.34（0.12-0.96）p=0.033，OR=0.51（0.27-0.94）p=0.029）。两组机械通气相关并发症发生率相近。

结论：在这项针对接受孤立冠脉搭桥手术患者的事后分析中，与静息肺策略相比，采取低潮气量通气与肺部术后并发症的减少相关。

论文涉及方法总结：

• Shapiro Wilk检验评估数据分布正态性
• Student's t检验或Wilcoxon秩和检验对比分析连续型变量
• 卡方或费舍尔精确检验对比分析分类型变量
• Logistic回归计算比值比（OR），并考虑协变量
• 使用森林图进行Meta分析结果的展示，细节可参阅知乎-玩转森林图

4.4 腰麻与全麻对髋关节置换术后30天预后的影响

2023-03-31 16:26 文章链接

主要结论：相较于全麻，接受腰麻的全髋关节置换术患者在术后30天内有更好的结局。

数据说明：

• 纳入标准：择期全髋关节置换术、主要麻醉方法为腰麻或全麻
• 排除标准：术后诊断为骨折、术前入院时间超过1d、术前合并急性肾损伤、终末期肾病、转移性肿瘤、伤口感染和败血症、出血性疾病、ASA分级V级
• 分析数据集1：2015-2018年ACS-NSQIP 数据库109830名患者
• 分析数据集2：2019-2021年ACS-NSQIP中的全髋关节置换术84461病例

5 术后风险

5.1 美国20家医院SARS-CoV-2阳性患儿术后呼吸系统并发症：队列研究

2023-01-01 06:00 文章链接

回顾性分析2020年3月13日至2020年10月31日期间（在Delta和Omicron变异株流行之前），接受全身麻醉且在全麻前10天内SARS-CoV-2检测呈阳性的18岁以下的患者。发现其中呼吸系统并发症的比例为9.8% (26/266例)，其中60%表现为需要高流量鼻导管， 30%表现为肺炎， 15%需要无创通气。没有再插管、死亡或进展为ECMO（体外膜肺治疗）的病例。

5.2 儿科手术后轻度急性肾损伤与长期肾功能不全无关

2023-01-08 06:00 文章链接

AKI定义与分级：

• 无肾损伤：Cr增加<0.3mg/dl和<基线水平的1.5倍；
• 轻度AKI：Cr增加≥0.3mg/dl或基线水平的1.5-1.9倍；
• 中度AKI：Cr增加至基线水平的2.0-2.9倍，
• 严重AKI：Cr增加到>基线水平的3倍或Cr水平≥ 4 mg/dl，或依赖肾脏替代治疗

数据说明与纳排：

• 数据来源：2005年6月至2020年12月期间在克利夫兰诊所主校区接受持续时间超过2小时的心脏和非心脏大手术，且术后住院时间至少一天的2-18岁患者，共计1302名符合条件的患者
• 数据排除：术前肾功能不全、脓毒症以及缺乏术前、术后和术后1至2年的肌酐值，纳排后有620名患者
• 最终的620名患者中，有51名(8.2%)患儿出现术后AKI。其中36名（70.5%）患儿出现轻度AKI，15名（29.4%）患儿出现中度和重度AKI

结局指标：长期慢性肾功能不全(CKD)

基本结论：

• AKI患儿与长期肾功能不全无显著关联关系（P =0.83），优势比为1.09
• 术后轻度AKI患儿与无AKI的患者相比，术后1-2年内的最高肌酐平均值未发现差异
• 术后中度或重度 AKI 患儿与轻度 AKI 患儿在长期 CKD 方面没有显著性差异（P=0.74），优势比为1.05
• 儿童不同于成人。儿童急性损伤后的肾脏恢复与成人相比具有更好的代偿能力，避免其发展为CKD

点评：有一定道理，但还不够全面，需要更全面的数据分析和评估依据

5.3 老年患者术前衰弱评估工具与术后不良结局的相关性

2023-01-18 06:00 文章链接

评估老年患者术前衰弱风险的三个方法：

• PRISMA7问卷由七个问题组成，包括年龄（是否大于85岁）、性别（是否为男性）、日常活动情况（是否存在限制活动的健康问题）、依赖情况（是否时常需要别人帮助）、疾病严重程度（是否因为疾病只能待在家里）、社会支持情况（身边是否有随时可以提供帮助的亲人）、移动情况 (是否需要手杖、助行器或轮椅来移动)。评分范围为0~7分，评分≥3分认为存在衰弱风险。
• 起立-行走试验(Timed Up and Go，TUG)评估老年患者的跌倒风险和衰弱程度。指示患者在听到“开始”指令后，由坐姿变换为站姿，向前步行3m，随后转身，走回原处坐下。计算从指令开始到患者完成测试的时间。时间≥10s则认为存在衰弱的风险。
• 画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）在蒙特利尔认知评估量表 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA)的基础上进行的，允许患者重复尝试，没有时间限制，评估期间患者不得参考手表和时钟。评分的依据是基于患者能准确地画出一个封闭的圆圈（1分），将所有数字写在正确的位置上（1分），并将时钟指针置于11点10分，且时针短于分针（1分）。患者能完成CDT，时钟也显示了正确的时间，但无法通过长度区分，则会被问及时钟指针的大小是否应该相等，若患者仍不能正确区分时钟指针的长度，则不计分；否则给1分。评分范围为0~3分。评分≤2分认为存在衰弱风险。

结论：行择期手术≥65岁的患者中，经过三种简单的衰弱风险评估测试，大约有40%的患者为异常，测试筛查结果异常的患者术后不良结局发生率更高，其中与术后谵妄的相关性最为紧密

点评：衰弱诊断缺乏统一标准，且多针对国外人群制定，可能不适用于国人

5.4 患者年龄、性别与术后急性肾损伤的关系

2023-02-13 06:00 文章链接

AKI诊断标准：48h内肌酐升高≥0.3 mg/dl，或在前7天内超过基线的1.5倍

数据说明：

• 纳入46个机构接受手术的390382例成年患者，其中6.6%的患者发生AKI
• 按照年龄（是否大于50岁）和性别分为4组，50岁以上男性、50岁以上女性、50岁以下男性和50岁以下女性AKI的发生率分别为8.3%、6.5%、5.9%和3.7%
• 次要暴露因素：55岁以上女性的家庭药物激素替代治疗，年龄按5年递增分组
• 协变量：体重指数、种族/民族、ASA分级、入院类型、术前30d内的血红蛋白水平、术前30d内的血肌酐水平，以及内科合并症（如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、肾小球滤过率2至4级、外周血管疾病和既往心肌梗死）等

主要结论：

• 术前激素替代治疗似乎没有改变术后AKI风险
• 年轻女性术后AKI的几率较低，但随着年龄增加，女性术后AKI的几率逐渐增加
• 在50岁之后，女性表现出AKI的渐进性加速，这一影响在男性中没有反映
• 性别对非心脏手术后AKI风险存在年龄依赖性影响

局限性：

• 回顾性分析与患者的大量排除，存在无法识别的偏倚和残余混杂的风险
• 使用家庭药物激素的患者较少，相关结论的可靠性偏低
• 没有考虑全球的AKI改善（时代因素），仅考虑了非心脏手术患者

5.5 控制性营养状况评分对急性骨质疏松性椎体骨折的住院老年患者功能性预后的影响

2023-03-05 06:00 文章链接

在这项研究中，通过对接受保守治疗的老年骨质疏松性椎体骨折（OVF）患者计算入院时的控制性营养状况（CONUT）评分，并比较AOVF发作前和出院时行走能力的变化及CONUT评分和其他营养评估工具（GNRI和PNI）的预后预测能力，发现81%的老年AOVF住院患者营养不良；CONUT-high组（营养不良患者）的多个水平AOVF的发生率更高、住院期间并发症更多且行走能力下降率更高；CONUT评分是行走能力下降的独立危险因素，且在预测行走能力下降方面比GNRI和PNI表现更好。

CONUT评分：基于血清白蛋白（0、2、4、6）、总胆固醇水平（0、1、2、3）和TLC（0、1、2、3）的评分总和，分为正常、轻度、中度或重度，评分分别为0-1、2-4、5-8和9-12

GNRI评分＝14.89×血清白蛋白（g/dl）+{41.7×（当前/理想体重）} PNI评分=10×血清白蛋白（g/dl）+0.005×TLC（/μl）

5.6 FRAIL量表与老年手术患者术后并发症的相关性

2023-03-06 07:53 文章链接

定义：衰弱（FRAIL量表为3-5分，共5分）、衰弱前期（1-2分）和非衰弱期（0分）

本文属荟萃分析，探讨发现FRAIL（疲劳、抵抗力、行走、疾病和消瘦）量表与老年手术患者术后30天及6个月死亡率、术后并发症和术后谵妄相关。衰弱患者30天、6个月和1年死亡率的合并比值比（OR）分别为6.62（2.80–15.61）、2.97（1.54–5.72）和1.54（0.91–2.58）。衰弱与术后并发症和术后谵妄相关，OR分别为3.11（2.06–4.68）和2.65（1.85–3.80）

老年患者衰弱分级越高术后30天和6个月死亡率更高，而且相关术后并发症和术后谵妄也增高。

FRAIL在线计算