中文标题：围手术期管理中心贫血指南对麻醉科医师的启示
英文标题：Centre for Perioperative Care anaemia guideline: implications for anaesthesia
发布平台：British Journal of Anaesthesia
British Journal of Anaesthesia
发布日期：2023-02-01
引用量（非实时）：暂无
DOI：10.1016/j.bja.2022.11.009
作者：Tristan Hawkins, Seema Agarwal, Caroline R. Evans
文章类型：journalArticle
品读时间：2023-03-01 14:44
1 文章萃取
1.1 核心观点
- 本文针对围手术期管理中心（The Centre for Perioperative Care, CPOC）提出的贫血指南进行深度解读，首先是女性贫血定义的修正，并对过往定义可能存在的隐患进行剖析；之后本文陈述了CPOC贫血指南中针对术前贫血问题，建立了一整套有效的流程和机制，包括贫血的诊断、分类、共同决策与术后跟踪；最后本文针对静脉输注铁和新型口服铁剂进行简单分析，展望了未来术前贫血治疗的方向
1.2 综合评价
- 针对官方材料的要点解读，可作为很好的科研依据
1.3 主观评分：⭐⭐⭐⭐
2 精读笔记
2022年9月，由英国皇家麻醉学院领导的跨机构、多学科协作的围手术期管理中心（The Centre for Perioperative Care, CPOC），就围手术期贫血发布管理指南。该指南以临床路径和可操作性为着眼点，系统阐述围手术期各类贫血的管理方案。而本文针对指南内容及对麻醉科医师的启示予以解读
2.1 贫血的定义及相关问题
早期WHO的贫血定义：成年男性血红蛋白（Hb）＜130g/L、非怀孕成年女性Hb＜120g/L
2017年，国际专家共识声明，建议贫血定义为：成年人（不论性别）血红蛋白＜130g/L
而本次发布的CPOC贫血指南则涵盖了以上两种定义：
为什么要提高女性的贫血定义阈值：
- 女性通常比男性更小且循环血容量更低（增加她们血液稀释的可能性）
- 女性和男性在手术期间具有相同的出血生理学
- 成年女性Hb在120-129g/L时属于交界性贫血
- 很多文献指出，处于交界性贫血的女性不良结局风险更大
- 较低的起始血红蛋白导致女性更可能达到设定的输血阈值
- 而输血是肾功能衰竭、死亡率等围手术期并发症的独立危险因素
相关实验：。一项纳入腹部大手术患者的队列研究提示，与Hb为130g/L相比，Hb为120g/L的女性患者住院时长延长50%；一项纳入心脏外科手术的观察性研究提示，存在交界性贫血的女性患者更可能接受输血，输血总量更多，住院时间更长
因此，对拟行心脏手术的女性患者，建议将130g/L作为贫血的诊断标准。至于对其他专科手术，需要具体分析，比如输血风险较低的专科手术便可以考虑酌情降低贫血的诊断标准
2.2 对麻醉及围手术期管理的意义
为最大化优化Hb及患者结局，尽可能早地诊断贫血的意义重大
早期识别与优化：
- 术前患者越早发现贫血，优化的可能性就越大
- 口服铁剂起效慢，常需3个月才能显著增加Hb水平
- 静脉铁剂可迅速补充铁，但Hb增加仍需要数周的时间
- 对继发于炎症或炎症合并铁缺乏者，推荐予以静脉铁剂和促红细胞生成素治疗
- 早期分类同样重要，这一点CPOC 指南中提供了一条明确的管理路径
患者贫血的筛查和处置流程：
- 先评估患者会损失500ml或超过全身血液的10%
- 尽可能早的评估术前HB，确定患者是否存在贫血的问题
- 一旦确诊贫血，考虑进行检查并确认贫血的类型
- 确保高级临床医生与患者参与，并进行共同决策（治疗/改善/推迟/风险确定）
- 寻求技术调整以尽量减少术中失血量
- 制定计划用于术后检测、评估和管理贫血问题
- 患者术后的跟进，确保计划的落实
贫血的分类和治疗策略：
- 先获取患者的基本检验信息，如血清铁蛋白(ferritin)、网织红细胞血红蛋白含量(CHr)、转铁蛋白饱和度(TSAT)、C反应蛋白(CRP)、肾小球滤过率(eGFR)、维生素B(B12)、叶酸(folate)，并进行贫血的分类
- 对于缺铁性贫血（Iron Deficiency Anaemia）和功能性缺铁性贫血（Functional Iron Deficiency anaemia），考虑在术前的四周内口服铁剂并进行全血细胞计数(FBC)测试复查，如果无效果或口服铁不耐受则可考虑静脉补铁（IV iron/ Intravenous iron ）
- 对于功能性缺铁（Functional Iron Deficiency），主要参考上一条的措施，也可以在临床审查确认的情况下，使用静脉铁剂和促红细胞生成素治疗
- 对于缺乏维生素B或叶酸（B12 or folate deficiency）的情况，可考虑补充B12或叶酸
- 对于其他贫血情况，检验临床审查并考虑转诊血液科
2.3 未来方向、新型疗法及存在不足
研究表明，术前静脉铁剂可改善患者Hb水平，但是否带来输注益处报道不一（有两份关于心脏手术患者的静脉输注铁剂分析，但结果是相互矛盾的）；一项关于腹部大手术患者的研究表明，相比于安慰剂组，铁剂治疗组未显示出对输血的益处，但显示其能显著改善术后贫血恢复并降低再入院率
现有证据显示，新型口服铁剂Sucrosomialsup®（意大利）可改善心脏手术、非外科出血所致贫血等患者的Hb水平，但仍需进一步研究以确定其临床益处
贫血在临床中较为常见，影响约30%拟行大手术的患者，应通过治疗努力使患者Hb正常。应建立有效的流程和机制，确保一旦诊断贫血，即应及早启动治疗，来改善患者结局。