中文标题：ICU多器官衰竭研究：SOFA评分对决策的作用
英文标题：Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making
发布平台：ICM
发布日期：2005-07-01
引用量（非实时）：209
DOI：10.1007/s00134-005-2640-2
作者：L. Cabré, J. Mancebo, J. F. Solsona, P. Saura, I. Gich, L. Blanch, G. Carrasco, M. C. Martín, and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC
文章类型：journalArticle
品读时间：2023-01-12 15:35
1 文章萃取
1.1 核心观点
本文围绕7615名患者，展开针对多器官衰竭场景下的生命支持限制决策研究。围绕SOFA评分和其他基本特征，构建针对死亡预测的逻辑回归模型，并通过特征的离散化和100%特异性的阈值设定，构建出停止或撤销生命支持的决策客观依据：年龄在60岁以上、最大SOFA值 > 10、最小SOFA值 >= 10、发病前5天的SOFA趋势值为正
1.2 综合评价
- 模型方法比较简单，存在一点点的错字问题
- 以目的为导向，找到生命支持的客观决策依据
- 研究的结果很务实，最后的研究优缺点也很客观
1.3 主观评分：⭐⭐⭐⭐
2 精读笔记
2.1 背景与定义
评估疾病严重程度的指标：APACHE、SAPS评分、MPM评分
评估器官衰竭的指标：MODS评分、LODS评分、SOFA评分
背景知识：
- 入院时期是MODS的高发病期
- SOFA评分大于15与90%以上的死亡相关
- 连续多日发生MODS，且累积3个以上器官时，死亡率极高
[[1_study/medicine/重要疾病/多器官衰竭 MODS#1 多器官衰竭简介]]
MODS（多器官衰竭综合征）的诊断标准：
- 单项SOFA值大于3，且累及2个以上器官
- 排除入住ICU时间小于24的患者
- 排除计划手术时间小于2天的患者
MODS是ICU患者发病和死亡的主要原因，据统计占ICU死亡人数的80 %。在美国MODS费用超过10万美元/患者。在西班牙，发展为MODS的患者消耗了高比例的资源，在死亡和生存的患者中也占了更高的比例
本次论文研究的三个目标：
- 确定ICU中MODS的发病率和死亡率
- 评估MODS患者中生命支持限制的使用情况
- 确定日常SOFA测量是否可以在这种情况下辅助决策
2.2 研究准备
数据来源：西班牙的75个ICU（占到全国的1/3）+拉丁美洲的4个ICU
数据概况：涉及800个ICU床位，在2001年2~3月共有7615位患者入住ICU，其中发生MODS 1340例（17.6%），有16例不符合纳入标准而被剔除
- 患者平均年龄62.2岁
- 所有患者平均住院时间为5.4 ± 2.2天
- MODS患者平均住院时间为13.2 ± 13.65天
- MODS患者ICU病死率为37.3 %，院内病死率为44.6 %
MODS患者入院原因占比分析：
| 入院原因 | 样本量 | 样本占比 |
|---|---|---|
| 急诊术后手术 | 274 | 20 |
| 心脏病 | 210 | 16 |
| 肺炎 | 165 | 12 |
| 择期手术 | 156 | 12 |
| 多发伤 | 101 | 8 |
| COPD急性加重 | 77 | 6 |
| 消化系统疾病 | 66 | 5 |
| 其他杂项 | 292 | 21 |
COPD指慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease）
生命支持限制：
- 限制生命支持的决定由主治医师酌情决定
- 包括撤出或停止治疗以及是否进行临终抢救
- 治疗方式主要包括肾透析、血管活性药物、高FIO2、机械通气、人工营养
- 临终不抢救指令是指对患者的临床记录进行明确的书面处理
- 在死亡的MODS患者中，70.6 %的患者经历过生命支持限制
死亡MODS患者的生命支持限制的占比分析：
| 限制方式 | 占比 |
|---|---|
| 临终抢救指令 | 54.2 |
| 肾透析 | 36.1 |
| 血管活性药物 | 30.4 |
| 高氧呼吸 | 27.9 |
| 机械通气 | 18.5 |
| 心肺复苏 | 14.9 |
| 营养 | 13.3 |
| 其他限制 | 70.6 |
2.3 方法与结果
SOFA趋势值的计算方法：
- 每天记录SOFA评分，当与前一天无变化时趋势值为0
- 高于前一天时趋势值为+ 1，低于前一天时趋势值为1
- 通过趋势值相加得到总体趋势，可分类正趋势、不变趋势或负趋势
建模过程：
- 采用Logistic回归分析各变量对死亡率的预测能力
- 采用前向特征选择法，逐渐丰富模型的输入特征
- 根据回归结果的特征显著性，剔除不必要的变量
- 连续型变量可考虑转化为分类型变量
最终特征：
- 模型1使用连续型特征，主要包括：最小SOFA值、至少连续5天的SOFA趋势值、年龄、最大SOFA值；对应的拟合公式如下： $$ln(\frac{p}{1-p})=-3.189+0.034\times AGE+-1.491\times TREND+0.299\times SOFA_{min}$$
- 模型2使用分类型变量，主要包括：最大SOFA值 > 13、最小SOFA值 >= 10 、发病前5天的SOFA趋势值为正、年龄> 60岁;
- 模型3使用分类型变量，主要包括：最大SOFA值 > 10、最小SOFA值 >= 10、发病前5天的SOFA趋势值为正、年龄> 60岁;
模型综合评价：
| ROC AUC | p值 | |
|---|---|---|
| Model 1 | 0.807 (0.784–0.830) | <0.001 |
| Model 2 | 0.750 (0.724–0.777) | <0.001 |
| Model 3 | 0.758 (0.732–0.784) | <0.001 |
在保持100 %的特异性的同时，追求尽可能高的敏感性
| 模型类型 | 灵敏度 | 特异性 | 阳性预测率 | 阴性预测率 |
|---|---|---|---|---|
| Model 2 | 5.7(0.7–19.7) | 100(89.7–100) | 100(89.7–100) | 56.9(37.9–72.8) |
| Model 3 | 7.2(1.5–19.1) | 100(91.8–100) | 100(91.8–100) | 57.3(42.1–73.0) |
2.4 总结与分析
一项10多年前的研究提出了MODS的无效性问题，即当4个或4个以上器官受累超过3天时，继续生命支持被认为是无效的。而当时的器官衰竭判断是二分类的，不如本文中使用的SOFA评分更科学。同时也已经有很多研究验证了SOFA值在风险评估和治疗预后方面的价值。
本文的研究试图确定与MODS患者100 %的死亡率相关的因素。因此对连续型特征进行离散化，同时在模型评价时追求通过100 %的特异性。最终的模型3将SOFA评分及其病程等客观标准进行汇总，为决定是否停止或撤销生命支持提供依据
根据模型3的结果，满足以下四个条件可考虑停止或撤销生命支持：
- 年龄在60岁以上
- 最大SOFA值 > 10
- 最小SOFA值 >= 10
- 发病前5天的SOFA趋势值为正
也有其他研究表明，预期死亡率在98 %以上时，治疗可被认为是徒劳的
本研究的优势：
- 纳入考虑的ICU中心数量较多，队列设计为2个月
- 使用SOFA值进行合理的器官功能障碍评分
- 改善临终关怀，得出用于判定生命支持限制的客观保准
- 考虑患者数较多，结果简明，计算方便，具备可推广性
本研究的不足：
- 对于100 %死亡率的估计是由34例患者发展而来的
- 实际治疗限制的决策非常复杂，涉及到社会、文化、宗教等因素
- 需要考虑至少五天的SOFA趋势，实际使用存在局限性
- 不同国家的临终决策实践差异较大，可推广性有待商榷
- 最终模型的精度表现不够高，不同变量间存在潜在相关性
- 基于SOFA值的生命支持限制，最终的实际影响很难确定
在决定是否限制生命支持时，客观的临床和生理评分（比如SOFA值）是有用的。该领域需要进一步研究，以帮助临床医生。由于对某些治疗的无效性缺乏明确的标准，实际决策中仍然会存在很多困难。