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1 概念科普
1.1 减少ICU中的抗生素耐药
2023-04-04 06:31 文章链接
目前估计全球每年有70万人死于抗生素耐药细菌引起的感染，预计到2050年将增加到每年1000万人
据报道，革兰氏阴性抗生素耐药细菌的院内败血症死亡率高达80-85%
鲍曼不动杆菌是抗生素耐药性发展速度的一个主要例子:
- 在2009年在韩国对ICU患者进行的一项研究中，不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率仅为4.5%
- 然而，五年后，据报道，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为45%和49%
- 而且，根据我们自己最近的ICU经验，现在可能超过90%
防止产生耐药性：
- 抗菌药物管理，优化抗生素药物的选择和剂量并缩短治疗时间
- 使用快速检测（不依赖于微生物生长的新型分子方法）以减少不必要的广谱抗生素的使用；传统方法（即基于微生物生长的方法）的优点是不仅可以识别生物体，还可以预测其抗性和易感性。而缺点是，结果通常需要36-72小时才能在样品发送后返回
- 抗菌降级（ADE），缩短治疗时间；仍存在争议，缺乏足够证据证明其合理性
- 降钙素原（在活动性感染情况下存在升高的倾向），可用于指导抗生素治疗开始和停止
- 新兴的补充抗菌疗法，比如噬菌体、抗菌肽、光动力光疗法和银纳米颗粒等
防止抗生素耐药微生物的传播：
- 环境清洁，通常需要对患者周围的环境（例如医疗设备、厕所、水槽）进行净化
- 去殖民化（decolonisation），包括对患者和目前直接用于患者的任何导管、管路、管子或其他设备进行净化
- 源头控制，通过各种方式控制患者和护理人员之间的微生物传播
- 手部卫生（阻止微生物传播），隔离（依赖可用资源，很难实施），必要的感染控制实践以及教育
1.2 World Sepsis Day 世界脓毒症日
2023-04-10 06:30 文章链接
2012年9月13日是首个世界脓毒症日
Sepsis体外诊断测试：
- 使用胰腺结石蛋白 （PSP） 早期检测脓毒症，这是一种新颖而独特的生物标志物，
- 已被证明在脓毒症临床诊断前 72 小时内血液水平升高，能为医生提供了及时诊断和治疗机会
1.3 SOFA 2.0的改进方向
2023-04-23 06:30 文章链接
原始SOFA评分的可靠指标：
- 胆红素浓度仍然是肝脏系统的最佳选择
- 血小板计数可能仍然是评估凝血系统功能的最佳选择
SOFA 的可能改进方向：
- 使用血管加压药和正性肌力药来纠正低血压或心输出量
- 在评估心血管系统时，还可以考虑静脉动脉体外膜肺氧合 （VA-ECMO）、心脏辅助装置和其他支持系统
- 血乳酸浓度，与危重患者的发病率和死亡率有关。初始复苏期间的血乳酸浓度减少表明对治疗反应良好；乳酸浓度的变化通常很慢，并且在充分复苏后值可能保持升高；肝功能和药物等其他因素也可以提高浓度水平。
- 呼吸支持是呼吸系统SOFA评分为3分或4分的关键标准。但现在可能包括高流量氧疗 （HFOT）、无创机械通气和静脉体外膜肺氧合 （VV-ECMO）
- 肾脏替代疗法也广泛可用，可用作肾功能不全的指标
- 也可以考虑增加其他系统，如胃肠道、代谢或免疫
但必须保证SOFA的简单易用性
1.4 估测血浆容量在ICU的临床用途
2023-04-26 06:30 文章链接
血浆体积（PV）
- 血浆的总体积 - 血管空间的细胞外液体积
- 与调节间质和血管内间隙有关，可以作为容量过载的有效标志物
估计血浆容量 （ePVS） 是一种有用的诊断和预后工具
- ePVS 升高与危重患者的临床结局相关
- 已发现 ePVS 与心力衰竭 （HF） 患者的心血管结局、再住院和死亡独立相关
- 在急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 患者中，ePVS 与死亡率和无 ICU 或呼吸机天数有关
- ePVS 持续升高提示充血状态，与患者预后阴性和死亡率增加相关
ePVS的计算方法1（施特劳斯公式，基于血红蛋白和血细胞比容值）： $$\Delta ePVS=100\times \frac{hemoglobin(g/dL)(before)}{hemoglobin(after)}\times\frac{100-hematocrit(%)(before)}{hematocrit(after)}$$
ePVS的计算方法2（施特劳斯公式的延伸，使用单个时间点的血细胞比容和血红蛋白数据计算PV的瞬时测量）： $$ePVS=\frac{100-hematocrit(%)}{hemoglobin(g/dL)}$$ ePVS的预后价值:
- 在急性HF患者中，PV可能增加近40%。这可能导致肺功能受损
- ePVS 与院内死亡率和恶化的结局有关，是心力衰竭和脓毒症的预后预测因子
2 疾病监测
2.1 重症医学与脓毒症
2023-04-05 06:30 文章链接
全身炎症反应综合症 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)
- 定义为至少满足以下参数中的两个特征的综合征
- 体温 >38° C 或 <36° C，心率>每分钟 90 次，呼吸频率>每分钟 20 次呼吸或 CO2 分压 <32mmHg，
- 白细胞计数 >12000/ml 或 <4000/ml 或 >10% 未成熟形式（带）
Sepsis-2.0 = 感染+SIRS
Sepsis-3.0 = 由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍（SOFA）
qSOFA：意识水平改变（GSC <15或AVPU≠来自A），PAS<100 mmHg，FR >22 /min
血清乳酸水平升高（>2 mmol/L）是组织灌注不足和脓毒性休克的明显体征，有助于早期诊断
感染风险情况和败血症严重程度的识别
- 主要基于三类工具：感染的危险因素，严重程度评分和生物评分
- 识别危险因素旨在确定诱发因素的存在，比如近期病史和患者居住环境（如家庭聚集性感染、当地近期细菌暴发）
- 严重程度评分旨在系统地检测和量化患者生命体征的恶化，比如NEWS, MEOWS, qSOFA, SOFA
- 生物评分以多参数方式结合生物标志物（即PCT、乳酸）、预后和感染风险评分
寻找血浆关键细胞因子水平与临床结果之间的相关性：
- 创伤患者研究的数据显示，IL-6 / IL-10比率能够区分更多的炎症反应和倾向于免疫麻痹的反应
- 在烧伤患者中，高水平的IL-8与MOF，败血症和死亡率的风险增加相关
- mHLA-DR表达减少（应被视为免疫抑制）与不良临床结局有关，包括继发感染率增加和死亡率增
免疫调节治疗的潜在未来作用
- 2021 年拯救脓毒症运动的国际指南唯一支持其使用的建议是糖皮质激素（弱推荐）
- 似乎外源性免疫球蛋白不仅充当能够增强促炎反应的药物，而且充当整个免疫反应的调节剂
- 重组/内源性细胞因子，和刺激集落生长因子的药理学类似物，可能会在脓毒症诱导的免疫麻痹过程中增加免疫应答
- 另一种可用于治疗败血症引起的器官损伤的武器来自再生医学领域，包括使用间充质干细胞
2.2 成人2型糖尿病患者的饮料消耗量与病死率
2023-05-24 06:30 文章链接
数据说明：
- 参与者15 486名男性和女性，在基线和随访期间被诊断为2型糖尿病
- 使用经过验证的食物频率问卷评估饮料消费量，并每两到四年更新一次
基本结论：
- 在平均18.5年随访中，记录受试者中3447名（22.3%）心血管疾病（CVD）和7638名（49.3%）死亡
- 多变量调整后，当比较最低摄入量的饮料和最高摄入量的类别时，含糖饮料（SSB）的全因死亡率汇总风险比为1.20（1.04~1.37），人工甜味饮料（ASB）为0.96（0.86~1.07），果汁为0.98（0.90~1.06），咖啡为0.74（0.63~0.86）。 茶叶为0.79（0.71~0.89），白开水为0.77（0.70~0.85），低脂牛奶为0.88（0.80~0.96），全脂牛奶为1.20（0.99~1.44）
- SSB摄入量与CVD的发生风险较高（风险比1.25，1.03~1.51）和CVD死亡率（1.29，1.02~1.63）相关
- 而咖啡和低脂牛奶的摄入量与CVD发病率之间存在显着的负相关
- 在增加咖啡消费量的人中观察到较低的全因死亡率
2.3 脓毒症诊断：临床表现，评分和生物标志物
2023-06-16 06:30 文章链接
儿童脓毒症的定义：基于SIRS标准的成人脓毒症-2定义和儿科Logistic器官功能障碍(PELOD)评分
根据临床症状(发烧、血压、呼吸频率、精神状态…)和失调的宿主反应，这种方法对检测脓毒症有很高的敏感性，并有助于迅速启动抗生素治疗。然而，这种方法缺乏特异性，导致大量不必要的广谱抗生素治疗，导致抗菌素耐药性
脓毒症的生物标志物如循环血白细胞、C 反应蛋白 （CRP）、降钙素原 （PCT）、乳酸、IL-6、脓毒症前蛋白、胰腺结石蛋白 （PSP）、转录组学分析等，并未改善临床方法的性能，通常不推荐在指南中
脓毒症管理指南强烈建议尽早开始抗生素治疗，至少在怀疑脓毒症后45-60分钟内开始
在所有疑似全身性感染的患者中开始使用广谱抗生素将导致60-70%最终没有全身性感染的患者进行不必要的治疗，部分原因是严重的病毒和细菌感染以及严重的炎症过程之间的体征相似
已有诊断评分的分析：
- SIRS诊断标准（成人和儿童）：需要评估3个非特异性临床参数：温度、心率和呼吸频率；以及2个实验室结果：循环血白细胞和 PaCO2。需要动脉穿刺和使用血气分析仪
- 器官失调的反应基于两个临床评分，即国家早期预警评分 （NEWS） 和修改后的早期预警评分 （MEWS，强烈建议，中等质量证据）。NEWS评估八个非特异性临床参数和三个器官（肺，循环/心脏和大脑），MEWS评估六个非特异性临床参数和相同的三个器官。这两个分数不需要血液采样，但不适用于儿童
- 器官失调反应的金标准是序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，该评分评估受脓毒症影响的六个器官（肺，循环/心脏，脑，肝，肾，凝血）的功能，结合五个临床参数和四个实验室结果。这个分数相当复杂，需要静脉和动脉血液检查，计算需要大约2个小时
- qSOFA（快速SOFA）是SOFA的简单快速版本，只需<5分钟，仅测量三个非特异性临床参数。但 2021 年 SCC 指南不建议使用
- 儿科器官衰竭评分是后勤器官功能障碍（PELOD）评分，用于评估六个器官的功能
- 乳酸测定的敏感性和特异性不足以对脓毒症和器官反应失调进行早期诊断（弱推荐，证据程度较低），可用作指导脓毒性休克中容量复苏的
- 附加测定（推荐率低，证据水平低）；乳酸测定通常用于儿科，但 2020 年 SSC 指南不推荐
最近的一项审查确定了 258 种脓毒症生物标志物 (Pierrakos et al. 2021)
感染的诊断只能通过细菌学培养结果在40-50%的病例中得到确认最详细和推荐的方法是使用CDC2022年1月的指南。一种更简单的方法，也是推荐的最小值，是2017年生物标志物研究中提出的方法（García de Guadiana-Romualdo等人，2017年）
推荐思路：
- 根据生物标志物测定计算SIRS-1992，NEWS，MEWS和SOFA评分（儿科PELOD评分）
- 必须测量以下经典生物标志物 CRP、降钙素原、循环血白细胞和血清乳酸
- 新的生物标志物（例如白细胞介素IL-6、前脓毒酶、PSP、转录组学分析等）
- 分析生物标志物的绝对和相对每日变化的动力学，以预测感染和/或院内败血症
脓毒症诊断测试的ASSURE标准：负担得起，敏感性，特异性，用户友好，快速，无额外设备
2.4 脓毒症的生物标志物
2023-06-25 06:30 文章链接
降钙素原：
- 性质：钙蛋白前体，由滤泡旁C细胞产生。急性期反应物，细菌感染的水平高于病毒感染
- 诊断能力：≥0.25 μg/L可以帮助区分细菌性和病毒性呼吸道感染。目前IDSA/ATS和ERS指南不建议用于指导抗生素的起始治疗。
- 预测效用：≤0.5μg/L或从基线水平降低80%作为抗生素停药的指南；上升趋势与死亡率增加有关。
前脓酶 Presepsin：
- 性质：CD14的可溶性形式。在存在细菌病原体的脓毒症早期会出现水平增加
- 诊断能力：与非细菌性然毒症相比，细菌性脓毒症的水平更高（阈值600 ng/L ，敏感性 87.8%，特异性 81.3%）
- 预测效用：可用于确定抗生素的持续时间，有助于决定升级或降级抗生素治疗
五氯苯甲胺-3：
- 性质：由先天免疫系统内的细胞分泌的炎性细胞因子。水平随着脓毒症严重程度的增加而增加
- 诊断能力：在严重脓毒症患者中升高；较高的水平与升高的乳酸，APACHEII和SOFA评分相关。在 ICU 护理的第 1 天，脓毒性休克的临界值为 5 ng/mL 和 9 ng/mL，灵敏度分别为 98% 和 93%，但特异性仅为 79% 和 45%
- 预测效用：升高的水平可以预测死亡率、疾病严重程度、急性肾损伤和呼吸机天数
胰腺结石蛋白质：
- 性质：由胰腺分泌；压力和创伤水平增加；在先天免疫反应中发挥作用
- 诊断能力：能够在发病前5天内识别脓毒症；PSP 在脓毒症发生前 72 小时急剧上升，能够区分脓毒症和非脓毒症患者（特异性 0.83，敏感性 0.66，临界值为 44.18 ng/mL）
- 预测效用：对住院死亡率的预测准确性中等但与临床措施(如APACHEII)结合时可提高。
3 模型预测
3.1 预测从ICU出院后再次住院或死亡
2023-05-06 06:30 文章链接
在食品和药物管理局（FDA）批准的ML模型中，只有不到三分之一经过了多中心评估，只有11%的ICU预测模型经过外部验证
模型：
- 基于2004 年至 2021 年的电子健康记录数据训练的gradient-boosted模型
- 预测目标是 ICU 出院后 7 天内的再入院或死亡
- 使用来自不同三级护理中心2011年至2019年的数据对该模型进行了独立验证
验证结果：
- 外部验证的模型精度为AUC=0.72，经过重新训练和校准后AUC=0.79
- 尽管在患者群体、医疗保健环境和模型规范方面存在相似之处，但ML模型难以实现普遍性
4 治疗干预
4.1 优化气管插管拔管策略
2023-05-08 06:30 文章链接
拔管失败（Extubation failure）是指在移除人工气道后无法维持自主呼吸的情况。在24到72小时或最长七天内需要重新插管可能导致较高的发病率、死亡率和残疾率。重症监护病房（ICU）中拔管失败的发生率仍然较高（10-15%），主要有两个原因：撤机失败和气道衰竭。
手术前后优化拔管的策略：
- 无剧烈咳嗽、大量分泌物和高 SOFA 评分 （≥8） 是气道衰竭和撤机失败的潜在危险因素
- 自主呼吸试验（SBT，常见的为T 形 SBT和压力支持通风PSV-SBT）是预测脱机失败的第一种方法
- 在 T 型 SBT 期间使用高流量鼻腔氧 （HFNO） 可以通过提供温氧和湿润的氧气来改善结局
- 使用低剂量血管加压药（≤0.1 μg/kg/min）时拔管与较低死亡率和较短CU住院时间有关
- 评估咳嗽呼气峰值流量和分泌物量以识别有气道衰竭风险的患者
- 与传统氧疗相比，使用预防性无创通气 （NIV） 和 HFNO 可降低危重症成人的再插管率
- 拔管后使用咳嗽增强技术的物理治疗很重要，可以有效清除气道并清除呼吸道分泌物
4.2 中药注射剂对脓毒症患者28天病死率的影响
2023-05-12 06:30 文章链接
雪必经注射液（XBJ）是一种基于草药的静脉注射制剂，可以降低脓毒症患者的死亡率
一项多中心、随机双盲、安慰剂对照试验：
- 在45个地点的重症监护病房进行，包括1817名脓毒症（脓毒症3.0）患者
- 患者年龄在18-75岁，平均年龄56.5±13.5，66.0%男性，序贯性器官衰竭评估评分为2-13
- 研究于2017年10月至2019年6月进行，最后随访日期为2019年7月26日
干预措施：
- 患者被随机分为静脉输注 XBJ 组（ 100 ml ， n = 911 ）或安慰剂组（ n = 906 ）
- 安慰剂组为容量匹配的生理盐水，每 12 小时输注一次，共 5 天
基本结论：
- 安慰剂组和 XBJ 组之间的 28 天死亡率有显著差异（26.1% vs 18.8%）
- 安慰剂组878例患者中25.3%发生不良事件，而XBJ组872例患者中有22.9%发生不良事件
4.3 氨甲环酸预防剖宫产后产科出血
2023-05-15 06:30 文章链接
剖宫产时预防性使用氨甲环酸已被证明可以减少计算出的失血量，但对输血需求的影响尚不清楚
实验设计：
- 31家美国医院接受剖宫产的患者，在脐带钳夹后接受氨甲环酸或安慰剂
- 共有11000名受试者接受了随机分组（氨甲环酸组5529名，安慰剂组5471名）
- 计划剖宫产分别占各组分娩的50.1%和49.2%，平均年龄均在30.1（±5.8）
基本结论：
- 主要结局是孕产妇死亡或出院或产后7天输血的复合结局
- 氨甲环酸组3.6%的受试者发生主要结局事件，安慰剂组有4.3%（OR 0.89，0.74~1.07）
- 氨甲环酸组7.3%和安慰剂组8.0%的受试者估计术中失血量超过1升（OR 0.91，0.79~1.05）
- 氨甲环酸组16.1%和安慰剂组18.0%的受试者对出血并发症进行了干预（OR 0.90，0.82~0.97）
- 产后感染并发症分别发生在3.2%和2.5%的受试者中（OR 1.2，1.02~1.61）
- 两组血栓栓塞事件和其他不良事件的频率相似
4.4 脓毒症的抗氧化及抗炎治疗
2023-05-30 06:30 文章链接
实验设计：
- 213名脓毒症引起的呼吸和/或心血管功能障碍的成年患者
- 从美国的43个重症监护室招募，并被随机分配到干预组或对照组
- 干预组每6小时静脉注射维生素C（1.5g）、盐酸硫胺素（100mg）和琥珀酸氢化可的松钠（50mg），持续96小时或ICU出院或死亡。对照组接受匹配的安慰剂
基本结论：
- 与对照组相比，干预组的即时记忆评分较低，创伤后应激障碍的几率较高，接受心理健康护理的几率较低
- 然而，两组在认知、心理和功能结局方面没有发现其他显著差异
4.5 欧洲指南：创伤后出血及凝血功能障碍的诊疗
2023-06-14 06:30 文章链接
创伤占每年总死亡人数的8%。道路伤害是最主要的因素，其次在青少年中还包括自残和人际暴力等原因
创伤后出血和相关的创伤性凝血障碍仍然是多器官功能衰竭和死亡的主要原因
大约三分之一经历过严重创伤的患者到达医院时处于凝血障碍状态
新准则的主要信息包括：
- 创伤性凝血障碍的及时发现和处理可以改善严重创伤患者的预后
- 该指南遵循严重创伤患者按时间顺序的管理，重点是防止可能的失血
- 指南中的结构化建议支持基于科学证据优化出血控制资源的措施
- 除非没有监测出血和凝血的方法，否则不应实施经验性管理
- 出血创伤患者复苏小组的最佳组织包括实施这些指南
4.6 脓毒症的心率控制
2023-06-21 06:30 文章链接
- 心动过速常见于ICU脓毒症患者。研究报道，脓毒症患者房颤的发生率接近25.5%。
- 控制心率是ICU患者的首选治疗方法，因为一旦急性疾病得到解决，大多数患者将恢复正常窦性心律。
- 脓毒症引起肾上腺素能受体的过度刺激，从而导致心功能不全。用β—受体阻滞剂治疗有几个好处。
- 兰地洛尔具有最高的心脏选择性（β1/β2 = 255 : 1 ），对呼吸功能和β 2 受体介导的冠状动脉充血影响最小。
- 兰地洛尔是一种β1受体拮抗剂，对血压和心脏泵功能影响有限。兰地洛尔具有良好的耐受性安全性。
5 术后风险
5.1 美国手术预后的种族与性别差异
2023-04-18 06:30 文章链接
回顾性队列研究：
- 美国1 868 036 名 65-99 岁患者（黑人和白人）
- 仅考虑以下8种常见手术：腹主动脉瘤修复、阑尾切除术、胆囊切除术、结肠切除术、冠状动脉搭桥手术、髋关节置换术、膝关节置换术和肺切除术
主要结论：
- 黑人男性（1698例死亡，调整死亡率3.05%，95%CI 2.85%-3.24%）的死亡率高于白人男性（21833例，2.69%，2.65%-2.73%）
- 白人女性（21847例死亡，2.38%、2.35%-2.41%）和黑人女性（1631例死亡，2.18%，2.04%-2.31%）
- 但对于非择期手术，黑人男性和白人男性的死亡率没有差异（1305例，6.69%，6.26%~7.11%;16 183例，7.03%，6.92%~7.14%）
5.2 2022-2023年度秋冬季新冠病毒与季节性流感感染住院患者的死亡风险
2023-05-19 06:30 文章链接
数据说明：
- 美国退伍军人事务部（VA）的电子健康数据库，2022 年 10 月 1 日至 2023 年 1 月 31 日期间
- SARS-CoV-2 或流感检测结果呈阳性且 COVID-19 或季节性流感入院诊断， 确诊后 2 ~10 天内入院
- 移除了143名因两种感染而住院的受试者。
- 队列随访持续到入院后 30 天或首次死亡发生，最晚随访时间为即 2023年3月2日
- 通过绝对标准化差异（<0.1表示良好的平衡）评估两组之间基线特征的差异
方法说明：
- 通过逆概率加权Cox生存模型评估了因COVID-19与流感住院患者的死亡风险
- 使用逻辑回归生成倾向评分，然后将其应用于逆概率加权以平衡两组
- 协变量是根据先前的知识定义的；绝对风险估计为超额死亡的百分比（COVID-19和流感组在30天时的死亡率差异）
- 预先指定的亚组：年龄 ≤65 岁 vs >65 岁;COVID-19疫苗接种;SARS-CoV-2感染状态;入院前使用门诊COVID-19抗病毒治疗
基本结论：
- COVID-19住院8996例（30天内538例死亡，5.98%），季节性流感住院2403例（76例死亡，3.16%）
- 倾向评分加权后，两组平衡良好（平均年龄73岁；95%为男性）
- COVID-19 30 天死亡率为 5.97%，流感为 3.75%，超额死亡率为 2.23%（1.32%~3.13%）
- 与流感住院相比，COVID-19住院与更高的死亡风险相关（风险比1.61，1.29~2.02）
- 死亡风险随着COVID-19疫苗接种次数的增加而降低；未接种疫苗和接种疫苗之间存在显著的相互作用；用于未接种疫苗和增强剂之间存在显著的相互作用）。在其他亚组中未观察到具有统计学意义的相互作用
自大流行初期以来，COVID-19和流感之间的死亡率差异似乎有所下降;2020 年因 COVID-19 住院患者的死亡率为 17% 至 21%，而本研究中为 6%，而 2020 年因流感住院患者的死亡率为 3.8%，而本研究中为 3.7%
因COVID-19住院的人死亡率的下降可能原因：
- SARS-CoV-2变异株的变化；临床护理的改善
- 免疫水平的提高（来自疫苗接种和先前的感染）
局限性：VA数据库以老年人和男性为主，死因可能存在残余的混杂