液体治疗是围手术期管理的重要组成部分，其内容包括补充机体正常生理液体需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤
液体治疗常见类型
围手术期推荐的常用液体治疗种类包括晶体液和胶体液
- 晶体液包括生理盐水、乳酸钠林格注射液、复方醋酸钠林格注射液、碳酸氢钠林格注射液等；晶体液可有效补充人体生理液体需要量及电解质，手术出血患者进行液体治疗建议最初使用等渗晶体溶液，但大量输注可能会导致组织间隙水肿及肺水肿等不良反应
- 人工胶体液包括羟乙基淀粉、琥珀酰明胶、聚明胶肽、右旋糖酐等；人工胶体液扩容效能理论上可能强于等渗晶体液，但存在凝血功能障碍、肾功能损害、过敏等潜在风险；
- 天然胶体液包括白蛋白和血浆等；天然胶体具备安全优势，但存在价格昂贵、来源短缺及容易传播血源性疾病等问题
液体种类选择原则：
- 当患者不存在低血容量，仅需要补充功能性细胞外液时，建议采用晶体液补充生理需要量
- 脓毒症患者早期液体复苏及后续血管容量补充首选晶体液，血管内容量扩充阶段大量使用晶体液时可考虑使用白蛋白；相比于其他液体可降低死亡率
- 等渗晶体液是外科患者首选复苏液体，包括生理盐水和复方电解质等
- 严重颅脑创伤患者应避免使用乳酸林格氏液（渗透压为 273 mOsm/L）等低渗溶液
- 不推荐人工胶体液用于大出血患者的早期液体复苏（对凝血功能和肾功能存在不利影响）
- 患者血红蛋白<70 g/L时，建议输注红细胞；血红蛋白>100 g/L时，不建议输注红细胞；血红蛋白为70~100 g/L时，应根据患者年龄、出血量、出血速度、心肺功能以及有无缺氧症状等因素综合判断是否输注红细胞
- 以平衡盐溶液为载体的人工胶体溶液保留电解质成分，降低了大量输注后出现高氯血症的风险
术中液体需要量估计
术中生理需要量的评估：
- 通常成人每日液体生理需要量大约为 2 000 ml，其与代谢率和体表面积关系密切
- 术中生理需要补液量主要依据体重，按“4-2-1”原则计算：根据患者的体重计算补液量，第一个10 kg体重按 $4ml / (kg\cdot h)$ 计算，第二个10 kg体重按 $2 ml /(kg\cdot h)$ 计算，剩余体重按 $1 ml /(kg\cdot h)$ 计算
- 此外术程中还需特别考虑术前、术中消化道液体丢失量，特别是患者有呕吐、腹泻症状或进行过消化道准备时，这些额外的液体损失量必须纳入计算
- 考虑到超重和肥胖患者的病理生理差异，补液量应基于理想BMI，而不是实际BMI
术中失血量的评估：
- 失血量标准测量方法为干纱布和浸血纱布的重量差，这是一种直观的重量测量方法
- 常用公式（1）$Gross公式:失血量(ml)=血容量(ml)\times (HCT_i-HCT_f)/HCT_m$
- 常用公式（2）$Bourke公式: 失血量(ml)=血容量(ml)\times(HCT_i-HCT_f)\times (3-HCT_m)$
- 常用公式（3）$Camarasa公式:失血量(ml)=[血容量(ml)×(HCT_i-HCT_f)+输红量]/HCT_m$
- 其中 $HCT_i$ 为术前/失血前红细胞压积，$HCT_f$ 为术后/失血后红细胞压积，$HCT_m$ 为平均红细胞压积，$HCT_m=(HCT_i+HCT_f)/2$
术中液体需要量的计算：
- 术中液体需要量一般包括：（1）围手术期每天生理需要量，依据“4-2-1”原则计算；（2）手术前禁食缺失量，禁食缺失量=每小时生理需要量×术前禁食时间；（3）麻醉药物导致血管扩张所需补充量；（4）额外体液再分布或第三间隙丢失所需补充量，小手术为0~2 ml/kg；中手术为2~4 ml/kg；大手术为4~8 ml/kg；烧伤、严重创伤和腹膜炎患者此部分液体丢失量更大；（5）手术期间失血量
- 可用于计算液体需要量的生命体征包括血压 、心率、脉搏力度 、毛细血管再充盈 、呼吸频率、尿量、温度、皮肤弹性和眼睛外观、黏膜 、颈静脉外观等。实验室检查指标包括血尿素氮/肌酐比值、转氨酶、血液浓缩
- 升高的血清尿素、血渗透压、血钠、尿液渗透压和比重可能表明机体存在脱水；高血压、周围水肿、肺水肿和颈静脉充盈表明可能存在液体过负荷
- 估计血红蛋白质量损失是估计围手术期失血量的更准确方法（Perioperative blood loss: estimation of blood volume loss or haemoglobin mass loss?），但仍需要更多研究确定其可靠性
围手术期容量不足评估
- 推荐通过临床症状（如神志）和体征（皮肤温度、色泽等）协助判断容量不足
- 患者神志清楚，对外界刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够；相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄 或嗜睡、昏迷，反映脑组织因血液循环不良而发生功能障碍
- 皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志，如患者四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环灌流正常，反之则说明体表灌流情况不良
- 推荐通过基本生命监测，如血压和心率协助判断容量不足
- 容量状态适宜的成人通常血压 >90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率为60~90次/min。如存在急性体液、血液丢失或严重感染等，患者会出现血压降低、心率增快，提示容量不足；
- 患有心血管基础性疾病或使用血管活性药物会影响血压和心率等基本生命监测对判断容量不足的准确性
- 尿量<20~30 ml/h也提示容量不足
- 推荐通过实验室检查如血常规、血生化及血气分析可协助判断容量不足
- 实验室检查可以协助判断容量状态。HCT、血红蛋白降低提示可能存在失血。脱水、晶体液补充不足等原因造成容量不足会出现HCT升高。血生化可以监测尿素氮、肌酐和电解质水平，血尿素氮和血清肌酐浓度的变化与肾小球滤过率有关，低血容量可能引起肾小球滤过率下降，导致这些指标升高
- 体液丢失可能导致电解质紊乱，如高钠血症或低钠血症
- 动脉血气分析可监测pH值、氧合状态和酸碱平衡等，可一定程度上提示患者容量状态
- 严重的低血容量造成外周循环灌注严重不足可出现低氧血症，而高氯性酸中毒通常提示纠正低血容量时氯化钠溶液输注过多 。
- 血乳酸升高通常与组织低灌注有关，可以作为组织灌注不足的指标；一项纳入81项研究、13 052例患者的系统综述提示中心静脉血乳酸含量是目标导向液体治疗中的高质量指导指标，乳酸含量升高往往提示血容量不足
液体治疗中的液体反应性
液体反应性 (fluid responsiveness) 也称容量反应性 (volume responsiveness)，是指通过增加容量负荷使 CO 增加，通过血流动力学监测技术测量 SV 或 CO 的变化，当 SV 变化超过 10%~15% 即为有液体反应性
存在液体反应性是对患者进行液体复苏的前提，也是指导补液有效性的关键指标
常见的液体反应性试验：
- 被动抬腿试验是指将患者处于45°头高脚低半卧位，再平卧后抬高下肢45°，此时能够增加150~200 ml血液回流到右心，如CO能增加10%~15%，表明患者具有液体反应性
- 不推荐采用中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）预测患者的液体反应性
- 推荐采用每搏量变异度（SVV）及脉搏压变异度（PPV）预测患者液体反应性
- 推荐采用IVC直径变异度（ΔIVC）作为预测液体反应性指标，机械通气患者ΔIVC预测液体反应性的准确性高于自主呼吸患者（推荐强度及证据分级：1B）
- 推荐采用上腔静脉塌陷指数（SVCCI）和左室舒张末期容积变异度（LVEDVV）作为预测液体反应性的指标
SVV 指一个呼吸周期内每搏量（SV）的百分比变化 $=[(SV_{max}-SV_{min})/SV_{mean}]\times 100%$ PPV 指一个呼吸周期内脉搏脉压（PV）的百分比变化 $=[(PV_{max}-PV_{min})/PV_{mean}]\times 100%$
围手术期容量过负荷
发生容量过负荷的主要原因为液体入量过多和（或）液体排出障碍
围手术期容量过负荷的监测指标
- CVP（缺乏直接相关性，更多反映心血管或呼吸功能的改变）或 PAWP（受许多与液体状态无关因素的影响）不推荐单独用于评估围手术期容量过负荷
- 超声检查IVC直径增加（>25 mm）、心脏超声房间隔变平、室间隔舒张期变成D字征一定程度提示围手术期容量过负荷
肺水肿是围手术期容量过负荷的常见病理生理过程，但不是容量过负荷的特异性表现
肺水增多的监测指标
- 胸部X线（CXR）出现斑片状肺泡浸润、空气支气管征、支气管周围袖状扩张、Kerley B线提示肺水增加
- 经肺热稀释法（TPTD）测量血管外肺水（ELW）数值增加提示肺水增加
- LUS上B线数目增加可用于评估肺水增多（推荐强度及证据分级：1B）
目标导向液体治疗 GDFT
GDFT 是指应用动态血流动力学指标做指导，以维持手术患者脏器生理功能为目标导向的围手术期液体管理策略。通过监测与容量相关的血流动力学参数，指导液体治疗以使患者达到最佳的心室前负荷/SV/CO，实现全身及组织氧供的最大化
GDFT 适宜的手术类型与患者特征：
- 推荐 GDFT 用于腹部外科（尤其是胃肠手术）（推荐强度及证据分级：1B）
- 推荐 GDFT 用于需要单肺通气的胸科手术（推荐强度及证据分级：2B）；
- GDFT 用于剖宫产手术可能给孕产妇带来获益（推荐强度及证据分级：2C）
- 推荐GDFT用于心血管事件高风险的手术患者，可降低心血管并发症和心律失常的发生（推荐强度及证据分级：1B）；推荐GDFT用于入ICU的重症患者（推荐强度及证据分级：1B）
GDFT 实施时可选的靶向指标：
- 液体反应性动态指标应当作为成年手术患者GDFT的一部分，推荐液体反应性动态指标与CO、CI等流量参数联合指导GDFT（推荐强度及证据分级：1B）；
- 现有证据表明，TEE指导的GDFT在择期结直肠手术中未能缩短住院时间、降低死亡率（推荐强度及证据分级：2B）
GDFT 联合缩血管药物应用的实施：
- 推荐适宜剂量的去甲肾上腺素持续输注与GDFT联合应用于老年手术患者及行胸科手术患者（推荐强度及证据分级：2C）
- 推荐苯肾上腺素与GDFT联合应用于胸腹部手术、骨科手术及脑肿瘤切除术等手术（推荐强度及证据分级：2D）
限制性液体治疗
限制性液体治疗是对手术患者围手术期采用严格限制输液量的液体管理，只对术中丢失的液体进行补充，达到液体总量零平衡的液体治疗方法，目前常用的标准包括： （1）根据输液速度：≤5 ml·kg -1·h -1； （2）根据输液总量：24 h给予1.5~2.0 L液体； （3）根据实际术中液体需要量（包括术前及术中生理需要量、第三间隙及术野蒸发液体量、术中出血量）计算出的液体总量，补充小于液体总量的90%
限制性液体治疗适宜手术类型：
- 限制性液体治疗用于大型腹部手术仍存在争议，需要关注术后AKI的风险（推荐强度及证据分级：2B）；
- 不推荐限制性液体治疗应用于胰十二指肠手术（推荐强度及证据分级：2B）
限制性液体治疗的临床实施：
- 缩血管药物联合容量治疗在限制性液体治疗中的应用与动态监测
- 限制性液体治疗的潜在风险主要是术后急性肾脏不良事件及术后伤口感染
- 终止限制性液体治疗的临床判定：（1）如患者术前处于AKI高风险或处于肾功能不全状态，行限制性液体治疗需要考虑因肾前性因素导致术后发生AKI及肾功能恶化的风险；（2）针对合并严重脏器功能损伤的患者，实施限制性液体治疗需要关注术中血流动力学情况，避免低血压导致重要脏器灌注不良，若出现持续性低血压且需要大剂量血管活性药物，需考虑停止限制性液体治疗；（3）针对手术创伤大、术中失血量大的高风险手术，需要谨慎实施限制性液体治疗，一旦出现术中急性失血甚至失血性休克的风险，需要立即停止限制性液体治疗，尽快启动液体复苏
高危患者围手术期液体治疗
复杂心脏疾病：
- 对于接受心脏瓣膜手术的患者，推荐围手术期使用GDFT策略
脓毒症：
- 推荐采用被动抬腿试验动态评估脓毒症患者的早期液体复苏
- 推荐采用床旁超声心动图指导脓毒症患者的液体治疗
- 对于合并脓毒症的成人患者，推荐使用血清乳酸监测指导的液体治疗策略
- 推荐将去甲肾上腺素作为治疗脓毒性休克的首选血管活性药物
- 在脓毒性休克患者液体复苏中使用白蛋白可能降低病死率
烧伤患者：
- 推荐将白蛋白作为烧伤患者液体复苏的胶体液选择
- 烧伤患者使用高渗液体复苏可能获益
- 推荐烧伤患者使用GDFT策略
大量失血患者：
- 对大量失血患者进行容量复苏时，大剂量输注羟乙基淀粉溶液需要关注对患者肾功能的影响
- 失血性休克患者行较长时间院前转运时，可考虑输注冰冻血浆
- 当失血过多需大量输注成分血时，推荐使用血浆∶血小板∶红细胞比例为1∶1∶1进行输注
- 在无脑损伤临床征象时，如大出血未停止，推荐使用限制性输液策略，且保持收缩压在80~90 mmHg，平均动脉压（MAP）在50~60 mmHg；对于严重脑损伤患者［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分］，建议维持MAP高于80 mmHg或维持收缩压高于110 mmHg
- 建议对大量失血患者的出凝血功能进行早期动态监测，包括血常规、凝血功能（如血浆凝血功能和弹性凝血实验等），以指导容量复苏
- 不建议经验性给予凝血因子复合物，应根据出凝血功能结果进行综合决策
- 在创伤性大失血患者中，推荐尽早使用氨甲环酸
- 需谨慎使用血管活性药物。对于危及生命的失血性休克（MAP<50 mmHg或收缩压<70 mmHg），应考虑使用缩血管药物，首选药物为去甲肾上腺素。必要时可应用其他缩血管药物，如血管加压素
液体治疗与术后严重并发症
围手术期肺部并发症 PPC：
- 术中输液量的增加可能与PPC增加有关（推荐强度及证据分级：2C）
- GDFT有助于减少普通外科和心胸外科手术患者PPC，联合正性肌力药物和（或）缩血管药物使用效果更明显（推荐强度及证据分级：1B）
围手术期肾脏并发症：
- 输注常规剂量羟乙基淀粉溶液对大手术后肾功能没有明显影响
术后严重并发症的敏感生物标记物：
- N-末端B型利钠肽原（NT-proBNP）可作为非心脏手术术后心血管事件发生的生物学指标
- 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、尿白细胞介素18（IL-18）有可能作为心脏手术后发生AKI相关的生物标志物