基本概念
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种多种病因引起的急性、弥漫性炎症性肺损伤，是全身炎症反应在肺部的表现，组织病理学常表现为弥漫性肺泡损伤（diffused alveolar damage，DAD）
ARDS 的基本特性 - 参考源
- 发生率和致死率：在 ICU 中的发病率约5-10%，病死率高达40-50%
- 病因：超过半数的 ARDS 患者是由于严重的感染（sepsis）或肺炎引起的
- 症状：患者最初出现呼吸短促，听诊器在肺部听到爆裂音或喘息音
- 治疗：收入 ICU 进行基础疾病（如肺炎）治疗；给予吸氧或机械通气
ARDS 非机械通气治疗：
肺水清除与液体管理、肺泡表面活性物质补充疗法、$\beta$ 受体激动剂应用、他汀类药物应用、糖皮质激素应用、抗凝剂应用、抗氧化剂与酶抑制剂的应用、血液净化治疗、营养干预等
ARDS 的流行病学补充：
ARDS 患者占 ICU 患者的 10%，占机械通气患者的 23.4%，每 ICU 床有 0.42 例（4 周内） 其中轻度 ARDS 的患病率为 30.0％，中度 ARDS 46.6％，严重 ARDS 23.4％ ICU 天数 10 (5~9)；住院天数 17 天 (9~32)；机械通气天数 8 天 (4~16) ICU 生存率 66%；住院生存率 60.4%
诊断标准
ARDS 的常见诊断方式对比 - 参考源
| 诊断标准 | 低氧血症 | PEEP 要求 | 涉及的治疗手段 | 局限性 |
|---|---|---|---|---|
| AECC | PaO2/FiO2≤ 300 mmHg | 无 | 无 | 呼吸机模式和设置影响 PaO2/FiO2 |
| 柏林标准 | PaO2/FiO2≤ 300 mmHg | 有创通气PEEP ≥ 5 cm H2O（轻度ARDS可使用无创通气） | NIV、有创通气 | 无条件接受呼吸支持的患者无法诊断 |
| Kigali修订标准 | SpO2/FiO2 ≤ 315 | 无 | 无 | 同AECC |
| Matthay修订标准 | PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg或SpO2/FiO2 ≤ 315 | PEEP/CPAP ≥ 5 cm H2O或者HFNC ≥ 30 L/min | 包括HFNC在内的NIV、有创通气 | 临床医生对呼吸支持选择和呼吸条件设置的高度异质性 |
| Global 新标准 | PaO2/FiO2 < 300 mmHg 或 SpO2/FiO2 < 315 (SpO2 < 97%)；<br>资源有限地区：SpO2/FiO2 < 315 (SpO2 < 97%)，既不要求 PEEP 也不要求最低氧流量 | PEEP/CPAP ≥ 5 cm H2O 或者 HFNC ≥ 30 L/min | 包括 HFNC 在内的 NIV、有创通气，但在资源有限地区不要求 | 同 Matthay 修订标准 |
- 1994 年提出的 AECC 局限较多，缺乏诱因的描述，未定义急性起病的时间范围，医生的影像检查结果判断存在差异，未关注 PEEP 对氧合的影像，未排除心源性肺水肿
- 2012 年的柏林标准由于其易用和可靠性得到广泛应用，其对急性的定义是 7 天内；要求 ARDS 的胸部 X 光必须符合双侧肺阴影（opacity）；按照氧合指数对 ARDS 进行分级
- 2015 年来自卢旺达首都 Kigali 的研究人员对柏林标准进行了修正，他们选择以 SpO2/FiO2 替代 PaO2/FiO2，联合胸片或肺部超声评估双肺阴影的方式诊断 ARDS
- 2023年全球该领域的专家们共同提出了 ARDS 的新定义，并促进在诊断和治疗资源（包括呼吸支持设备、胸部 X 线或 CT 和动脉血气分析）获取有限的环境中的应用
注释：1 mmHg =0.133 kPa；AECC，欧美共识会议（American-European Consensus Conference）；CPAP，持续气道正压；NIV，无创通气；FiO2，吸入氧体积分数；HFNC，高流量鼻导管氧疗；PaO2，动脉氧分压；PEEP，呼气末正压；SpO2，脉搏氧饱和度
柏林定义：①起病一周内有明确的危险因素（如肺炎，脓毒症等），或在 1 周内出现新的/突然加重的呼吸系统症状（呼吸困难）；②双肺渗出影，不能用肺不张、肺结节或胸水解释。③呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释，需要行客观检查（如心脏超声）已排除高静水压性肺水肿；④氧合指数，在 CPAP/PEEP≥5cmH2O 的前提下，氧合指数（PaO2/FiO2，P/F）≤300mmHg
ARDS 的 Global 新定义：急性、弥漫性、炎症性肺损伤，导致肺泡毛细血管通透性增加和通气肺组织减少，引起低氧血症和双侧肺水肿
- 急性起病定义为满足诱发因素两周内发生的急性低氧性呼吸功能衰竭
- 将 HFNC（至少30 L/min）纳入判断氧合标准的呼吸支持条件
- 采用脉搏氧饱和度替代动脉氧分压用于评估氧合状况
- 将肺部超声纳入影像学检查
- 针对资源有限地区对诊断标准进行了适当修订
可以发现，3、4、5 条考虑到了临床可及性与便捷性
ARDS 本身是个临床综合征，诊断缺乏金标，当前的诊断存在很多误诊情况
有研究总结了 10+种类似 ARDS 的疾病，包括充血性心力衰竭、肺水肿、肺纤维化、病因不明的组织性肺炎、非特异性间质性肺炎、Wegener 肉芽肿、弥漫性肺出血、Goodpasture 综合征、急性过敏性肺炎、急性嗜酸粒细胞性肺炎及药物相关性肺损伤
分级分型
ARDS 的分级（柏林定义 - 参考源）：
- 轻度：200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg + PEEP 或 CPAP≧5 cm H2O
- 中度：100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg + PEEP≧5 cm H2O
- 重度：PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg + PEEP≧5 cm H2O
ARDS 患者的常见分型方式：肺内或肺外原因，疾病严重程度，局灶性或弥漫性影像表现，内皮或上皮细胞损伤，低或高炎症反应等
治疗方案
管理 ARDS 的时间和顺序框架：
ARDS 管理的黄金 24 小时：
- 在呼吸支持的最初 3 小时内，无论是无创通气（如高流量鼻氧 (HFNC)持续气道正压/无创通气 (CPAP/NIV)）还是有创通气，均应根据诊断标准诊断 ARDS。
- 决定继续 NIV (例如，识别失败或实施有创机械通气--在最初 12 小时
- 实施低潮气量策略，并根据平台压和驱动压进行优化 (最初 6 小时内)
- 根据低 FiO2/PEEP 表启动 PEEP，并考虑优化 PEEP 的最佳方法 (最初 12 小时内)
- 为符合条件的患者提供俯卧位 (最初 12-24 小时内)
- 为符合 EOLIA 标准的患者，在最初 3-6 小时内提供体外生命支持 (ECLS)，视严重程度而定，并根据患者对之前干预措施的反应以及风险/效益情况而定。