脓毒症 Sepsis
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1 Sepsis 基本概念

Sepsis：脓毒症，由感染引起的全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合症 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)

  • 定义为至少满足以下 4 项参数中的两个特征的综合征
  • （1）体温 >38° C 或 <36° C（发热 >100.4°F 或体温过低 <96.8°F）（2）心率>每分钟 90 次（3）呼吸频率>每分钟 20 次呼吸或 CO2 分压 <32mmHg（4）白细胞计数 >12000/ml 或 <4000/ml 或 >10% 未成熟形式白细胞（BANDEMIA）

脓毒症的诊断：

1.1 Sepsis 3.0 标准定义

Sepsis 3.0 的诊断标准：

1.2 ASE 标准定义

成人败血症事件（Adult Sepsis Event, ASE）的标准定义 （1）感染的证据

  • 临床诊断：患者被临床医生诊断为感染（如肺炎、尿路感染、腹腔感染等）。
  • 抗生素治疗：患者接受了针对感染的抗菌药物治疗。
  • 微生物学证据：实验室检测到病原体（如血培养阳性、尿液培养阳性等）。

（2）器官功能障碍的评估

  • SOFA评分：使用序贯器官衰竭评估（SOFA）评分系统，若SOFA评分较基线增加≥2分，提示器官功能障碍。
  • SOFA评分评估的系统包括：呼吸系统、凝血功能、肝功能、心血管系统、中枢神经系统和肾功能。
  • qSOFA评分：快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分≥2分（包括低血压、呼吸急促、意识改变）可作为筛查工具，但不用于最终诊断。

（3）时间标准

  • ASE事件通常要求感染和器官功能障碍在48小时内发生关联，即器官功能障碍的出现与感染的时间点密切相关。

补充标准：

  • 排除非感染性原因：需排除其他可能导致器官功能障碍的非感染性因素（如创伤、手术、药物等）。
  • 年龄限制：ASE 定义适用于 18 岁及以上的成人患者

与 Sepsis 3.0 标准相比，ASE标准具有较高的敏感性和中等的PPV

2 Sepsis 的分型

脓毒症的异质性：

  • 由于个体差异、病理生理学不同及免疫反应，脓毒症患者有不同的病程和临床表现
  • 器官功能障碍可能部分是由脓毒症治疗所引起的，而非其本身造成的
  • 器官功能障碍是否真的是由感染引起？脓毒症的定义是造成异质性的原因

脓毒症的表面分型：

  • 低温、常温和高温，其中90天死亡率分别为27.4%、19.6%和11.9%（样本量 15574）；荟萃分析显示，与常温受试者相比，脓毒症患者发热可降低死亡率
  • 建议使用收缩压来快速准确地识别不同的表型，持续低血压状态的预后较差
  • 根据器官功能障碍进行表型分析：（1）休克和肌酐升高的患者，死亡率 11%；（2）患者有轻微的多器官功能障碍综合征，死亡率 12%；（3）患者有低氧血症和精神状态改变的休克，死亡率 28%；（4）患者有肝病，死亡率 21%
  • 有足够的证据表明，不同表型之间的液体平衡差异与不同的结果密切相关；“表型3”(8.2%)，其液体平衡最初高度稳定，但随后适度下降；表型3型患者住院死亡率较高
  • SOFA 评分降低的患者最终比 SOFA 评分升高的患者更早出现持续性危重疾病

3 Sepsis 的预测

常见生物标志物：

脓毒症的预测：

4 Sepsis 的治疗

集束化治疗（一般要求在 1 小时内和 3 小时内完成）

  • 乳酸测定：乳酸水平升高（≥4 mmol/L）可能表明存在严重的组织缺氧和脓毒症
  • 血液培养：在开始抗生素治疗之前，进行血液培养以确定感染的病原体
  • 抗生素治疗：尽量在识别 Sepsis 的早期静脉给予广谱抗生素，以控制感染
  • 液体复苏：在1小时内给予至少30毫升/千克的生理盐水或其他晶体液
  • 监测生命体征（可选）：监测血压、心率、呼吸频率和体温等，评估尿量
  • 血流动力学监测（可选）：监测中心静脉压、动脉血压等，以指导液体复苏和药物治疗

Sepsis 常规治疗注意项：

  1. 液体复苏是关键：（a）积极进行静脉输液，按体重给予 30 毫升/公斤的液体（b）如有需要，为升压药支持考虑放置中心静脉导管。如有显著的血流动力学不稳定，考虑放置动脉导管 （c）立即给予 3 升晶体液（d） 在最初的六小时内平均 5 升液体（e）晶体液如生理盐水有效
  2. 尽早使用抗生素：（a）早期给予适当的广谱抗生素。考虑使用万古霉素和哌拉西林他唑巴坦 (Zosyn)。如果怀疑耐药性，可使用如美罗培南等碳青霉烯类药物。当死亡率超过 25% 时，考虑双重铜绿假单胞菌覆盖。死亡率可通过 Apache II 评分计算（b）对于低血压患者，ICU 死亡率每延迟一小时使用抗生素增加 7%。在给药前进行血液、痰液和尿液培养。在特定情况下，考虑脑膜和骨骼作为感染源（c）推荐测量乳酸值，治疗后的下降率比绝对值更能预测病情
  3. 升压药：在充分液体复苏后，如平均动脉压 (MAP) 仍然 <65 mmHg，早期使用升压药。升压药可以在外周开始并持续使用，直到患者稳定。外周开始升压药并没有政策上的限制
  4. 其他：（a）早期使用静脉注射的维生素 C、氢化可的松和硫胺素已被证明可以降低脓毒性休克的死亡率，并预防器官功能障碍 （b）有一种观点认为，类固醇能带来了死亡率的改善

脓毒性休克的升压药支持建议顺序：

  • 有足够证据表明，去甲肾上腺素应该是所有情况下首选的升压药
  • 如果血压未随去甲肾上腺素的使用而适当升高，可以考虑使用加压素或肾上腺素
  • 去氧肾上腺素最常用于神经外科或脊髓损伤
  • 多巴胺已显示会增加死亡率和心律失常，故应谨慎使用
  • 在严重的充血性心力衰竭恶化情况下，可以使用多巴酚丁胺和米诺酮等正性肌力药物，但由于其对β-2 受体的刺激，可能会导致低血压恶化，可能需要同时使用去甲肾上腺素

1.2 脓毒症干预措施的血流动力学支持：液体管理、加压药给药、复苏目标

已归纳的资料：

5 Sepsis 相关疾病

早期脓毒症相关急性肾损伤与肥胖
脓毒症休克中的心室-动脉（失）耦联 脓毒症中的右心室功能障碍： 最新的叙述性评论

5.1 脓毒症休克

5.2 脓毒症相关急性肾损伤 SA-AKI

脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）是一种常见疾病，当脓毒症诊断成立 7 天内患者病情同时满足脓毒症诊断标准和 AKI 诊断标准时，SA-AKI 的诊断即成立。该综合征具有异质性的特征，可作为脓毒症引起的直接结果或脓毒症治疗的间接结果发生

当脓毒血症是组织损伤的主要原因时，该疾病被称为脓毒血症诱发的急性肾损伤 (SI-AKI)

5.3 脓毒症相关心肌损伤 SIMI

心肌损伤是脓毒症的常见合并症，隐匿而高发。尽管其表现形式不如肺损伤和肾损伤那么明显，但是SIMI相关的死亡率却居高不下。伴有肌钙蛋白升高的脓毒症患者住院死亡率和1年死亡率均显著高于肌钙蛋白正常的患者。

阿司匹林与脓毒心肌损伤患者预后的关系：

  • 在MIMIC-IV数据库中筛选SIMI患者，根据ICU住院期间用药情况分为阿司匹林组和非阿司匹林组
  • 以肌钙蛋白0.01ng/ml作为SIMI的诊断标准，可能扩大了脓毒症心肌损伤的诊断人群
  • 倾向匹配分析（PSM）分析中，阿司匹林的使用与SIMI患者较低的28天（HR= 0.51）、90天（HR = 0.58）和1年（HR = 0.65）全因死亡率相关，且不受阿司匹林给药时间的影响

其他进阶阅读

已归纳的资料：

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其他外部资料：

参考

ICU 手册：脓毒症的诊治 危重症患者的临床脓毒症表型
脓毒症休克中的非肾上腺素能血管升压药的应用：综述和更新

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