脓毒症 Sepsis
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1 Sepsis 基本概念

Sepsis：脓毒症，由感染引起的全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合症 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)

  • 定义为至少满足以下 4 项参数中的两个特征的综合征
  • （1）体温 >38° C 或 <36° C（发热 >100.4°F 或体温过低 <96.8°F）（2）心率>每分钟 90 次（3）呼吸频率>每分钟 20 次呼吸或 CO2 分压 <32mmHg（4）白细胞计数 >12000/ml 或 <4000/ml 或 >10% 未成熟形式白细胞（BANDEMIA）

脓毒症的诊断：

Sepsis 3.0 的诊断标准：

2 Sepsis 的分型

脓毒症的异质性：

  • 由于个体差异、病理生理学不同及免疫反应，脓毒症患者有不同的病程和临床表现
  • 器官功能障碍可能部分是由脓毒症治疗所引起的，而非其本身造成的
  • 器官功能障碍是否真的是由感染引起？脓毒症的定义是造成异质性的原因

脓毒症的表面分型：

  • 低温、常温和高温，其中90天死亡率分别为27.4%、19.6%和11.9%（样本量 15574）；荟萃分析显示，与常温受试者相比，脓毒症患者发热可降低死亡率
  • 建议使用收缩压来快速准确地识别不同的表型，持续低血压状态的预后较差
  • 根据器官功能障碍进行表型分析：（1）休克和肌酐升高的患者，死亡率 11%；（2）患者有轻微的多器官功能障碍综合征，死亡率 12%；（3）患者有低氧血症和精神状态改变的休克，死亡率 28%；（4）患者有肝病，死亡率 21%
  • 有足够的证据表明，不同表型之间的液体平衡差异与不同的结果密切相关；“表型3”(8.2%)，其液体平衡最初高度稳定，但随后适度下降；表型3型患者住院死亡率较高
  • SOFA 评分降低的患者最终比 SOFA 评分升高的患者更早出现持续性危重疾病

3 Sepsis 的预测

常见生物标志物：

脓毒症的预测：

4 Sepsis 的治疗

Sepsis 常规治疗：

  1. 液体复苏是关键：（a）积极进行静脉输液，按体重给予 30 毫升/公斤的液体（b）如有需要，为升压药支持考虑放置中心静脉导管。如有显著的血流动力学不稳定，考虑放置动脉导管 （c）立即给予 3 升晶体液（d） 在最初的六小时内平均 5 升液体（e）晶体液如生理盐水有效
  2. 尽早使用抗生素：（a）早期给予适当的广谱抗生素。考虑使用万古霉素和哌拉西林他唑巴坦 (Zosyn)。如果怀疑耐药性，可使用如美罗培南等碳青霉烯类药物。当死亡率超过 25% 时，考虑双重铜绿假单胞菌覆盖。死亡率可通过 Apache II 评分计算（b）对于低血压患者，ICU 死亡率每延迟一小时使用抗生素增加 7%。在给药前进行血液、痰液和尿液培养。在特定情况下，考虑脑膜和骨骼作为感染源（c）推荐测量乳酸值，治疗后的下降率比绝对值更能预测病情
  3. 升压药：在充分液体复苏后，如平均动脉压 (MAP) 仍然 <65 mmHg，早期使用升压药。升压药可以在外周开始并持续使用，直到患者稳定。外周开始升压药并没有政策上的限制
  4. 其他：（a）早期使用静脉注射的维生素 C、氢化可的松和硫胺素已被证明可以降低脓毒性休克的死亡率，并预防器官功能障碍 （b）有一种观点认为，类固醇能带来了死亡率的改善

脓毒性休克的升压药支持建议顺序：

  • 有足够证据表明，去甲肾上腺素应该是所有情况下首选的升压药
  • 如果血压未随去甲肾上腺素的使用而适当升高，可以考虑使用加压素或肾上腺素
  • 去氧肾上腺素最常用于神经外科或脊髓损伤
  • 多巴胺已显示会增加死亡率和心律失常，故应谨慎使用
  • 在严重的充血性心力衰竭恶化情况下，可以使用多巴酚丁胺和米诺酮等正性肌力药物，但由于其对β-2 受体的刺激，可能会导致低血压恶化，可能需要同时使用去甲肾上腺素

已归纳的资料：

5 Sepsis 相关疾病

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5.1 脓毒症休克

荟萃分析显示：脓毒症休克患者的住院死亡率为39%，与评估的时间点无关

脓毒性休克的定义：持续低血压，尽管进行了适当的容量复苏（20-30 毫升/千克，2 升液体在30分钟内），仍然需要血管加压药物维持平均动脉压≥65 mm Hg 且血清乳酸水平大于 2 mmol/L；

脓毒性休克理解已从传统“血压降低”表象深入至“低灌注”病理生理本质

脓毒症休克的治疗：

  • 如果输液治疗不足以实现血流动力学稳定，则必须立即使用血管活性药物以实现这一目标。目前的指南推荐去甲肾上腺素作为第一选择血管升压药；
  • 某些情况下，如难治性脓毒症休克，可能需要大剂量的去甲肾上腺素，这可能与各种不良反应和死亡率增加有关。因此，对于需要大剂量去甲肾上腺素的脓毒症休克患者，非肾上腺素能血管升压药被认为是一种可能的治疗选择。这些非肾上腺素能血管升压药包括精氨酸血管加压素（AVP）及其衍生物（特利加压素和塞立加压素）以及血管紧张素 II

休克的原因：

  1. 感染性休克
  2. 心源性休克
  3. 神经源性休克
  4. 过敏性休克

5.2 脓毒症相关急性肾损伤 SA-AKI

脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）是一种常见疾病，当脓毒症诊断成立 7 天内患者病情同时满足脓毒症诊断标准和 AKI 诊断标准时，SA-AKI 的诊断即成立。该综合征具有异质性的特征，可作为脓毒症引起的直接结果或脓毒症治疗的间接结果发生

当脓毒血症是组织损伤的主要原因时，该疾病被称为脓毒血症诱发的急性肾损伤 (SI-AKI)

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其他外部资料：

参考

ICU 手册：脓毒症的诊治 危重症患者的临床脓毒症表型
脓毒症休克中的非肾上腺素能血管升压药的应用：综述和更新

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